Opinie | Behandelduur DVT / longembolie

Visie vanuit de 1e lijn

Dr. Geert-Jan Geersing – huisarts, Universitair Medisch Centrum Utrecht / Julius Center for Health Sciences and Primary Care
Visie vanuit de 2e lijn
Prof. dr. Menno Huisman – internist, Leids Universitair Medisch Centrum

In een debat deelden huisarts Geersing en internist Huisman hun visie over wie welk deel van de antistollingszorg op zich zou moeten nemen. Geersing ziet een centrale rol voor de huisarts in de weg naar de diagnose: een huisarts moet een verdenking signaleren. In principe kan de huisarts de diagnose stellen, maar dit blijkt niet altijd goed te gaan: VTE is de meest gemiste diagnose. Als de diagnose gesteld is, kan een huisarts ook therapie starten. Lastiger is het inschatten van het risico op recidief. De begrippen provoked (laag recidiefrisico) en unprovoked (idiopathisch, hoger recidief risico, heterogene groep) zijn verwarrend volgens Geersing; relevanter zou zijn om puur te kijken naar het risico op recidief.
Huisman ging eerst in op het bewijs over de behandelduur. Dabigatran is de enige NOAC die in een extensiestudie na VTE is vergeleken met VKA; andere middelen zijn met placebo vergeleken. Ten opzichte
van warfarine werd een matig effect gezien, maar in vergelijking met placebo gaven NOAC’s duidelijk recidief risicoreductie.
De nieuwe richtlijn beveelt ten minste drie maanden antistollingstherapie aan na een eerste episode van idiopathische VTE. Na drie maanden moet de balans tussen recidief tromboserisico en bloedingsrisico worden overwogen, in overleg met de patiënt. Hierna moet de balans jaarlijks worden opgemaakt. Door het hogere bloedingsrisico valt deze balans bij VKA uit in het nadeel van voortzetten van antistolling. Voor NOAC’s is dit anders; hierbij wordt meer voordeel behaald bij doorgaan met behandelen, tenzij het risico op bloedingen hoog is. Bestaande bloedingsscores zijn echter niet erg nauwkeurig. De nieuwe VTE-BLEED-score blijkt majeure bloedingen goed te voorspellen na dag 30, zowel bij patiënten op dabigatran als op warfarine.
Ten aanzien van wie het beste deze behandelbesluiten op zich kan nemen, sprak Huisman liever over 11⁄2e lijn. Hij pleit voor een beter transmuraal VTE beleid. Er worden momenteel transmurale werkafspraken tussen de eerste en de tweede lijn opgesteld.
 
In de discussie kwam terug dat niet alle huisartsen goed geoutilleerd zijn om de juiste beslissingen te nemen in de jaarlijkse evaluatie of antistolling gestopt of voortgezet moet worden. Volgens de NHG-standaard mogen huisartsen antistolling bij VTE initiëren en voortzetten, maar sommige huisartsen hebben liever dat een specialist de diagnose stelt en behandeling start. In geval van complexe patiënten en recidief tromboserisico, was er consensus in de zaal dat doorsturen naar de tweede lijn op zijn plaats is.
Afwezigheid van een goede bloedingsrisicoscore blijft een uitdaging. Voor veel patiënten kan op basis van
de risicofactoren worden geconcludeerd dat stoppen gerechtvaardigd is, maar vaak gebeurt dit niet. Een tabel met risicofactoren in de richtlijn helpt de klinische blik. Patiënten worden nog vaak ten onrechte ingestuurd; met name bij ouderen blijkt diagnostiek lastig. In de YEARS studie konden met behulp van een simpele Wells-score (3 items plus D-dimeer test) met name bij jongeren onnodige CT-scans voorkomen worden. Er komt een studie die inzichten uit de ADJUST en de YEARS-studies combineert en test in de huisartspraktijk.
Verder moet transmurale zorg beter bedacht en geïmplementeerd worden, om suboptimale situaties door logistieke oorzaken te voorkomen. Voor beeldvormende diagnostiek komen veel patiënten alsnog in de tweede lijn, maar er moeten betere afspraken komen over wanneer patiënten terug kunnen naar de eerste lijn.
 
Slides • 11-10-2016

Behandelduur DVT / longembolie - Visie vanuit de 1e lijn

Antistollingsdag 2016 Bekijk de presentatie van dr. Geert-Jan Geersing (UMCU/Julius Center, Utrecht), gehouden tijdens de Nationale Antistollingsdag 2016.

Slides • 11-10-2016

Behandelduur DVT / longembolie - Visie vanuit de 2e lijn

Antistollingsdag 2016 Bekijk de presentatie van prof. dr. Menno Huisman (LUMC, Leiden), gehouden tijdens de Nationale Antistollingsdag 2016.


Download het volledige verslag
Meeting report • 3-1-2017

Nationale Antistollingsdag

Antistollingsdag 2016 Lees het verslag, bekijk filmpjes over en de slides van presentaties gehouden op de Nationale Antistollingsdag met als thema 'Antitrombotisch management 2016', gehouden op 5 oktober 2016 in Amersfoort.