ADA/EASD Nieuwe richtlijnen voor management hyperglycemie

Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Patient-Centered Approach:
Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD).

 

inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, et al.
Diabetes Care. 2012 Apr 19. [Epub ahead of print]

Samenvatting

• Glycemische doelen en glucose-verlagende therapieën moet worden geïndividualiseerd.
• Dieet, lichaamsbeweging en voorlichting blijven de basis van elk type 2 diabetes behandelingsprogramma.
• Tenzij er belangrijke contra-indicaties zijn, is metformine het optimale eerstelijns middel.
• Na metformine zijn er beperkte gegevens om richting te geven. Combinatietherapie met een extra 1-2 orale of injecteerbare middelen is redelijk, met als doel om bijwerkingen zoveel mogelijk te minimaliseren.
• Uiteindelijk zullen veel patiënten insulinebehandeling nodig hebben, alleen of in combinatie met andere middelen om een goede glucosecontrole te kunnen behouden.
• Alle besluiten omtrent de behandeling moeten, indien mogelijk, worden gemaakt in samenwerking met de patiënt, met de nadruk op zijn / haar voorkeuren, behoeften en waarden.
• Een aanzienlijke vermindering van het cardiovasculair risico moet een belangrijk aandachtspunt van de therapie zijn.

Achtergrond

De American Diabetes Association en de European Association for the Study of Diabetes hebben richtlijnen bijgewerkt voor het management van de hyperglycemie in niet-zwangere volwassenen met type 2 diabetes. De update is gebaseerd op nieuw bewijs over risico's en voordelen van de glykemische controle, gegevens over veiligheid en werkzaamheid van nieuwe geneesmiddelklassen, de intrekking en beperking van de andere geneesmiddelklassen en de toenemende behoefte aan een meer patiëntgerichte aanpak van de zorg. Individuele behandeling is de hoeksteen voor succes.

Het nieuwe position statement over het management van hyperglykemie bij type 2 diabetes was nodig omdat sinds de laatste versie, die meer dan 3 jaar oud is, veel nieuwe inzichten zijn gegenereerd die een update nodig maakten.

Volgens de ADA moet, om de incidentie van macrovasculaire ziekte te verminderen, HbA1c worden verlaagd tot minder dan 7% bij de meeste patiënten. Echter, de gegevens van cardiovasculaire studies in type 2 diabetes toonden aan dat niet alle patiënten baat hebben bij agressieve glucose controle, wat opnieuw wijst in de richting van een meer geïndividualiseerde benadering van de behandeling. Bij de beoordeling verlangens en waarden van de patiënt kan met de volgende factoren rekening worden gehouden bij het kiezen van een HbA1c-doel: de houding van de patiënt en de verwachte inspanning om behandeling vol te houden, risico's die mogelijk samenhangen met hypoglycemie, andere bijwerkingen, duur van de ziekte, de levensverwachting, belangrijke comorbiditeiten, ontstane vasculaire complicaties, en middelen en ondersteunende systemen.

Voor sterke aanbevelingen voor (of tegen) bepaalde diabetesmedicijnen is het bewijs niet sterk genoeg; keuzes en voorkeuren zullen verschillen bij verschillende patiënten, hun kenmerken en attitudes. In tegenstelling tot eerdere statements is de huidige gebaseerd op een patiëntgerichte aanpak.

Verschillende therapeutische opties worden besproken, waaronder leefstijlinterventies om fysieke activiteit en voedselinname te veranderen; orale middelen en niet-insuline injectables, evenals insuline. Volgens de richtlijnen worden, als het gaat om het voorschrijven van orale middelen en niet-insuline injectables, stof- en patiënt-specifieke eigenschappen, zoals doseringsfrequentie, bijwerkingsprofielen, kosten en andere voordelen, vaak gebruikt om de keuze voor een middel te maken.

Een behandeling met insuline moet speciaal ontworpen zijn voor een individuele patiënt, om de behoefte van insuline met zijn of haar dieet / lichaamsbeweging en de meest voorkomende glucose trends overeen te stemmen, hetgeen duidelijk wordt door zelf-monitoring. Verwachte glucose-verlagende effecten moeten worden afgewogen met het gemak van het regime, in het kader van specifieke individuele therapiedoelen.

Metformine is de optimale eerstelijns behandeling, tenzij er bewezen contra-indicaties zijn. Na metformine zijn de gegevens beperkt. De auteurs raden combinatietherapie aan met de toevoeging van een tot twee orale of injecteerbare middelen, met als doel het verminderen van bijwerkingen wanneer dat mogelijk is. Insulinetherapie, alleen of in combinatie, zal uiteindelijk nodig zijn om glucosecontrole te behouden voor veel patiënten.

De tweede stap kan een dipeptidylpeptidase-4-remmer zijn, een glucagon-like peptide-1 (GLP-1) receptor agonist, een thiazolidinedion, een sulfonylureum, of basale insuline. Alles kan worden geprobeerd, afhankelijk van wat past bij de omstandigheden.
Uiteindelijk kunnen patiënten alleen insuline nodig hebben, maar in veel gevallen hebben patiënten ook nog oraal middel nodig; de combinatie van een GLP-1 receptor agonist en insuline is zeer effectief in veel gevallen.

Als een patiënt behoefte heeft aan een intensiever insuline regime, dan is het aan te raden om 1 of 2 - misschien zelfs 3 - doses insuline voor de maaltijd toe te voegen.

Het position statement geeft een overzicht van alle gebruikte medicijnen met al hun eigenschappen (positief en negatief), en geeft alle informatie om goede keuzes op basis van prioriteiten (dat wil zeggen, het vermijden van hypoglykemie ten koste van alles) en voorkeuren te maken. De auteurs hopen dat dit waardevolle informatie is om artsen bij de behandeling van patiënten met type 2 diabetes te helpen bij 'het beoefenen van de kunst van de geneeskunde.'

Bij het maken van behandelkeuzes zijn aanvullende overwegingen: leeftijd, gewicht, geslacht / raciale / etnische / genetische verschillen en comorbiditeit, zoals coronaire hartziekte, hartfalen, chronische nierziekte, leverfunctiestoornis en hypoglykemie.

Over het algemeen ontbreekt vergelijkend bewijs voor de antihyperglycemische behandeling van type 2 diabetes; er is een grote behoefte aan hoogwaardig, vergelijkend onderzoek naar de kosten en de resultaten die van belang zijn voor patiënten, inclusief kwaliteit van leven en het vermijden van levensverkortende complicaties zoals hart-en vaatziekten.