Cardiovasculaire Geneeskunde.nl

RAAS-remmers en mortaliteitsreductie

Literatuur - van Vark LC et al Eur Heart J. 2012 Apr 17

ACE inhibitors reduce mortality in hypertension: a meta-analysis of randomized clinical trials of renin-angiotensin-aldosterone system inhibitors involving 158 998 patients.


van Vark LC, Bertrand M, Akkerhuis KM, et al.
Eur Heart J. 2012 Apr 17


Achtergrond

Hypertensiebehandeling moet gericht zijn op het verminderen van het lange-termijn risico op (cardiovasculaire) morbiditeit en mortaliteit [1,2]. Blokkade van het RAAS is een belangrijk doel, zoals omdat een overactief RAAS sterk geassocieerd is met een hoge bloeddruk. Momenteel zijn de klinisch meest relevante farmacologische middelen die het RAAS blokkeren angiotensine-converting enzyme (ACE)-remmers en angiotensine-receptor blokkers (ARB). Deze meta-analyse evalueerde de effecten van RAAS-remmers voor de indicatie hypertensie op mortaliteit door alle oorzaken en cardiovasculaire mortaliteit. ACE-remmers en ARB's werden ook afzonderlijk bestudeerd. 158.998 patiënten uit 20 studies werden opgenomen in het cohort.


Belangrijkste resultaten

Behandeling met een RAAS-remmer was geassocieerd met een vermindering van 5% in de totale mortaliteit (HR: 0,95, 95% BI: 0.91-1.00, P = 0,032). Overall reductie van de cardiovasculaire mortaliteit bedroeg 7% (HR: 0,93, 95% BI: 0.88-0.99, P = 0,018).
ACE-remmers waren geassocieerd met een 10% vermindering van de mortaliteit door alle oorzaken (IR: 20,4 vs 24,2 sterftes/1000 patiëntjaren; HR:. 0,90, 95% CI: 0,84-0 0.97, P = 0,004); met ARB behandeling was sterftereductie niet significant (IR: 21,4 vs 22,0 sterftes/1000 patiëntjaren; HR: 0,99, 95% BI: 0.94-1.04, P = 0,683).

De mortaliteit door alle oorzaken uit studies met ACE-remmers en ARB's. HR, hazard ratio, CI, betrouwbaarheidsinterval, ACE, angiotensinconverting enzym; ARB, angiotensine receptor blokker. P = 0,004 voor het effect van ACE-remmers op de mortaliteit door alle oorzaken. P = 0,683 voor het effect van ARB op de mortaliteit door alle oorzaken.

Klik op afbeelding om te vergroten
Download als Powerpoint, zie rechterkolom


Conclusie

RAAS-remmers verminderen de totale mortaliteit bij patiënten met hypertensie. Het effect is bijna geheel het gevolg vanuit de klasse van ACE-remmers. Grootschalig gebruik van ACE-remmers kan leiden tot een aanzienlijke winst in gespaarde levens.

Noot

Deze analyse had een aantal beperkingen. Er was een grote variatie tussen de onderzochte populaties, die het moeilijker kan maken om het effect van RAAS-inhibitie nauwkeurig in te schatten in een breed scala van de dagelijkse klinische praktijk situaties.
De analyse is gebaseerd op experimentele gegevens, niet op individuele patiëntgegevens, waardoor het moeilijk is te beoordelen op achtergrond therapie en co-morbiditeit; de follow-up tijd was niet altijd bekend en daarom soms geschat, wat misschien onder- of overschatting van de sterfte incidentie veroorzaakt. De analyse gaat uit van een klasse-effect bij ACE-remmers en ARB's, wat mogelijk niet juist is; verschillen die kunnen bestaan tussen middelen binnen dezelfde klasse worden gemist door gebrek aan statistische power.

Referenties

1. Ezzati M, Lopez AD, Rodgers A, et al. Comparative Risk Assessment Collaborating G. Selected major risk factors and global and regional burden of disease. Lancet 2002;360:1347–1360.

2. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, et al. Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2007;28: 1462–1536.



Abstract

Aims
Renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) inhibitors are well established for the reduction in cardiovascular morbidity, but their impact on all-cause mortality in hypertensive patients is uncertain. Our objective was to analyse the effects of RAAS inhibitors as a class of drugs, as well as of angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors and AT1 receptor blockers (ARBs) separately, on all-cause mortality.
Methods and results
We performed a pooled analysis of 20 cardiovascular morbidity-mortality trials. In each trial at least two-thirds of the patients had to be diagnosed with hypertension, according to the trial-specific definition, and randomized to treatment with an RAAS inhibitor or control treatment. The cohort included 158 998 patients (71 401 RAAS inhibitor; 87 597 control). The incidence of all-cause death was 20.9 and 23.3 per 1000 patient-years in patients randomized to RAAS inhibition and controls, respectively. Overall, RAAS inhibition was associated with a 5% reduction in all-cause mortality (HR: 0.95, 95% CI: 0.91-1.00, P= 0.032), and a 7% reduction in cardiovascular mortality (HR: 0.93, 95% CI: 0.88-0.99, P= 0.018). The observed treatment effect resulted entirely from the class of ACE inhibitors, which were associated with a significant 10% reduction in all-cause mortality (HR: 0.90, 95% CI: 0.84-0.97, P= 0.004), whereas no mortality reduction could be demonstrated with ARB treatment (HR: 0.99, 95% CI: 0.94-1.04, P= 0.683). This difference in treatment effect between ACE inhibitors and ARBs on all-cause mortality was statistically significant (P-value for heterogeneity 0.036).
Conclusion
 In patients with hypertension, treatment with an ACE inhibitor results in a significant further reduction in all-cause mortality. Because of the high prevalence of hypertension, the widespread use of ACE inhibitors may result in an important gain in lives saved.

Deel deze pagina met collega's en vrienden: