Child–Parent Familial Hypercholesterolemia Screening in Primary Care

Wald DS, Bestwick JP, Morris JK, et al.   
N Engl J Med 2016;375:1628-1637
 

Achtergrond

Personen met FH tussen de 20 en 39 jaar oud hebben een 100 keer hoger risico op cardiovasculaire ziekte dan personen zonder FH [1]. Het is mogelijk om ouders met FH te identificeren door middel van systematische screening van kinderen. Hierdoor kunnen personen met FH eerder met een geschikte therapie starten [2,3].
 
FH kan gediagnosticeerd worden op basis van hoge cholesterolniveaus en op basis van FH-mutaties. Een totaal cholesterol-afkapwaarde van 1.53 ‘multiples of the median’ (MoM) kwam in een meta-analyse, waarbij alleen naar cholesterolwaardes werd gekeken, overeen met het 99,9ste percentiel, en identificeerde daarmee 88% van de kinderen (leeftijd 1-9) met FH [3]. Niet alle FH-patiënten hebben echter hoog cholesterol, maar aan de andere kant zijn ook niet alle FH-mutaties bekend.
 
Om deze obstakels te omzeilen, zijn beide factoren in deze studie bestudeerd. De haalbaarheid en efficiëntie van kind-ouder FH-screening in de eerstelijnszorg werden bepaald door zowel totale cholesterolniveaus als 48 verschillende FH-mutaties in 10.095 kinderen van 1 tot 2 jaar te bepalen. Dit werd gedaan tijdens de routinematige bezoeken voor immuniseren. Kinderen die een cholesterolwaarde boven de afkapwaarde van 1.53 MoM (hoog cholesterol) hadden, maar geen FH mutatie, kregen 3 maanden later een tweede cholesterolmeting.
Kinderen waren FH-positief wanneer ze hoog cholesterol hadden en een FH mutatie, of wanneer zij geen mutatie hadden maar hoog cholesterol hadden in zowel de eerste als tweede meting.
 

Belangrijkste resultaten

• 92 kinderen hadden hoog cholesterol en 37 kinderen hadden een FH-mutatie. Twintig kinderen hadden zowel hoog cholesterol als een FH-mutatie. 17 kinderen hadden een FH-mutatie maar laag cholesterol.
• De prevalentie van een FH-mutatie was 1 in 273 (95% CI: 1 in 198 tot 1 in 388) en de prevalentie van FH was 1 in 224 (n=45, 95% CI: 1 in 169 tot 1 in 308).
• Van de kinderen met een initieel hoog cholesterol waren 28 kinderen positief voor FH (20 met een FH-mutatie en 8 met twee maal hoog cholesterol); dit kwam overeen met 0.3% van het hele cohort dat positief was voor FH (95% CI: 0.2-0.4%).
• In kinderen met en zonder FH-mutatie kwam een afkapwaarde van 1.53 MoM overeen met een percentiel van 99.2. Van de 30 kinderen met FH-mutatie hadden er 13 (43%, 95% CI: 25-63%) cholesterolniveaus op of boven dit percentiel.
• 14 kinderen (47%, 95% CI: 28-66%) hadden een cholesterolwaarde op of boven het 99^ste percentiel (≥1.50 MoM), 7 kinderen (23%, 95% CI: 10-42%) hadden een cholesterolwaarde tussen het 95^ste en 99^ste percentiel (1.35-1.50 MoM) en 9 kinderen (30%, 95% CI: 15-49%) hadden een cholesterolwaarde lager dan het 95^ste percentiel.
• In 27 van de 32 ouders met een FH-mutatie had de ouder met het hoogste cholesterol ook de FH-mutatie (84%, 95% CI: 67-95%). Dit resultaat was hetzelfde voor LDL-c.
• 90% van de ouders die positief waren voor FH, hadden cholesterolwaardes boven het 75^ste percentiel.
• Van de ouders die positief waren voor FH begonnen 25 van de 28 (90%) daarna ook met statinebehandeling.
• Door een lagere cholesterol-afkapwaarde te gebruiken (≥1.35 MoM) werden er 12 extra kinderen met FH-mutaties en 12 extra ouders positief voor FH geïdentificeerd.
• Geschat werd dat er 80 personen geïdentificeerd worden die positief zijn voor FH (40 kinderen en 40 ouders), wat overeenkomt met 8 gevallen per 1000 gescreende kinderen.

 

Conclusie

Kind-ouder screening voor FH is haalbaar en efficiënt in de eerstelijnszorg tijdens routinematige bezoeken voor immunisatie. Voor iedere 1000 kinderen die gescreend worden, worden er 8 personen (4 kinderen en 4 ouders) met FH geïdentificeerd. Met de voorgestelde screeningsmethode worden er ook FH-patiënten zonder hypercholesterolemie geïdentificeerd.
 

Redactioneel commentaar [4]

Na het samenvatten van de resultaten van de Wald et al studie, gaven McCrindle en Gidding commentaar op een paar belangrijke aspecten van de huidige FH-screening:

• De uitdagingen om FH te identificeren includeren de onbekende relatie tussen fenotype en genotype en het feit dat alle FH-mutaties nog niet bekend zijn.
• Het screenen van lipiden bij kinderen is controversieel; er is geen direct bewijs van profijt en niet genoeg data van de belangrijke kosten.

En ze concluderen: ‘Het linken van selectieve universele screening aan cascade screening, zoals gedaan in de studie van Wald et al, levert identificatie van extra FH-patiënten op alsmede FH-patiënten op jongere leeftijd, waarop behandeling grotere profijt oplevert. Omdat de kosteneffectiviteit van universele screening, vroege identificatie en behandeling onbekend zijn, zijn de resultaten van de huidige studie van belang voor het bepalen van de middelen die nodig zijn en voor het schatten van potentiële extra levensjaren op basis van het aantal aangedane personen. De studie van Wald et al verschaft een kritische evaluatie van een efficiënte en effectieve screening en identificatiestrategie, dat op een fatsoenlijke manier van kinderen gebruik maakt. Deze strategie verschaft de mogelijkheid tot preventie van atherosclerose en het behalen van een laag levenslang risico op cardiovasculaire ziekte.’
 
Vind deze publicatie online op  NEJM
 

Referenties

1. Scientific Steering Committee on behalf of the Simon Broome Register Group. Risk of fatal coronary heart disease in familial hypercholesterolaemia. BMJ 1991;303: 893-6.
2. Wiegman A, Hutten BA, de Groot E, et al. Efficacy and safety of statin therapy in children with familial hypercholesterolemia: a randomized controlled trial. JAMA 2004; 292: 331-7.
3. Wald DS, Bestwick JP, Wald NJ. Child–parent screening for familial hypercholesterolaemia: screening strategy based on a meta-analysis. BMJ 2007; 335: 599.
4. McCrindle BW, Gidding SS. What should be the Screening Strategy for Familial Hypercholesterolemia? N Engl J Med 2016;375:1685-1686.