The 'obesity paradox' in atrial fibrillation: observations from the ARISTOTLE (Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation) trial

Sandhu RK, Ezekowitz J, Andersson U, et al.
Eur Heart J 2016;37:2869-2878
 

Achtergrond

BMI is een bekende risicofactor voor het ontwikkelen van atriumfibrilleren (AF) en een onafhankelijke voorspeller van progressie van paroxysmaal naar aanhoudend AF [1,2]. Terwijl sommige studies hebben aangetoond dat overgewicht en obesitas geassocieerd zijn met een gunstige prognose in patiënten met cardiovasculaire ziekte (de ‘obesitas paradox’), komen andere studies tot tegenovergestelde conclusies [3,4].
 
In deze studie werd de associatie tussen BMI/buikomvang en klinische uitkomsten bepaald in 18.107 patiënten die in de ARISTOTLE studie gerandomiseerd waren naar apixaban of warfarine met een mediane follow-up van 1.8 jaar. BMI werd ingedeeld als normaal (18.5-25 kg/m²) bij 22.6% van de patiënten, als overgewicht (25-30 kg/m²) bij 37.4% van de patiënten en als obese (≥30 kg/m²) bij 40% van de patiënten.
 

Belangrijkste resultaten

• In de ongecorrigeerde analyse waren de jaarlijkse frequentie effectiviteit- en veiligheidevents voor sterfte, stroke/systemisch embolie [SE]/myocard infarct [MI]/sterfte en ernstige bloedingen over het algemeen lager voor patiënten met een hogere BMI dan voor patiënten met een normaal BMI. In tegenstelling tot sterfte en het samengestelde eindpunt stroke/SE/MI/sterfte (P<0.001 voor beiden), was deze associatie niet significant voor stroke/SE (P=0.18) en ernstige bloedingen (P=0.11).

• In het model waarin alleen gecorrigeerd werd voor randomisatie naar behandeling, waren overgewicht en obesitas status significant geassocieerd met een lager risico voor effectiviteit- en veiligheid events, vergeleken met normaal gewicht (P<0.0001).

• In een multivariabele analyse was een hogere BMI geassocieerd met een lager risico voor sterfte en voor het samengestelde eindpunt stroke/SE/MI/sterfte, omdat de HR voor sterfte bij patiënten met overgewicht 0.67 was (95% CI 0.59-0.780) en in obese patiënten 0.63 was (95% CI 0.54-0.74, P<0.0001). Bovendien was de HR voor het samengestelde eindpunt in patiënten met overgewicht 0.74 (95% CI: 0.65-0.74), wat voor obese patiënten 0.68 was (95% CI 0.60-0.78, P<0.0001).

• Het risico op stroke/SE was niet geassocieerd met BMI in deze multivariabele analyse (P=0.20).

• Er was een 18% relatieve risico reductie voor ernstige bloedingen in patiënten met overgewicht, maar dit was niet statistisch significant (P=0.11). 

• BMI werd verder onderverdeeld naar stadium I (≥30 tot <35 kg/m²), II (35 tot <40 kg/m²), en III (≥40 kg/m²). Alleen in het gecorrigeerde model was het risico voor stroke/SE lager met een BMI van 35-40 kg/m², gezien de risico hazard voor stroke/SE 0.60 was (95% CI 0.39-0.92), voor sterfte 0.57 was (95% CI 0.45-0.73) en voor het samengestelde eindpunt 0.61 was (95% CI 0.49-0.75).

• In een multivariate analyse was bij vrouwen de buikomvang significant geassocieerd met een lager risico op sterfte (HR: 0.69, 95% CI 0.55-0.86, P=0.0001) en het samengestelde eindpunt stroke/SE/MI/sterfte (HR: 0.73, 95% CI 0.61-0.89, P=0.001) en een 28% risico reductie voor stroke/SE (P=0.048), vergeleken met normale buikomvang.
  Er was geen associatie tussen buikomvang en uitkomst bij mannen.

Conclusie

AF-patiënten van de ARISTOTLE studie (behandeld met orale anticoagulantia) met een hogere BMI of buikomvang hadden een gunstigere prognose dan patiënten met een normale BMI of buikomvang. Deze data vormen verder bewijs voor de aanwezigheid van de ‘obesitas paradox’ bij AF-patiënten.
 

Redactioneel commentaar [5]

In het redactionele commentaar geven de auteurs Lau, Middeldorp en Sanders reactie op de zwaktes van de studie, zoals de vele overige factoren van confounding als gevolg van het hoge aantal baseline eigenschappen die niet matchen tussen patiënten met normaal en hoog BMI. Zo is bijvoorbeeld medicatiegebruik significant hoger in patiënten met hoog BMI en hadden patiënten met een hoog BMI vaak een lagere leeftijd en een betere nierfunctie.
Zij concluderen: “samengenomen moet de ‘obesitas paradox’ bij AF-patiënten met voorzichtigheid benaderd worden en nieuwe gedachtes over behandeling naast snelheid- en ritme-behandeling moeten actief worden nagestreefd in de vorm van strenge leefstijlaanpassingen die leiden tot gewichtsverlies, verhoogde fysieke activiteit en verbeterde cardiorespiratoire training in AF-patiënten met overgewicht of obesitas.”
 
Vind deze publicatie online op Eur Heart J
 

Referenties 

1. Wang TJ, Parise H, Levy D, et al. Obesity and the risk of new-onset atrial fibrillation. JAMA 2004;292:2471–2477.
2. Tsang TS, Barnes ME, Miyasaka Y, et al. Obesity as a risk factor for the progression of paroxysmal to permanent atrial fibrillation: a longitudinal cohort study of 21 years. Eur Heart J 2008;29:2227–2233.
3. Wang J, Yang YM, Zhu J, et al. Overweight is associated with improved survival and outcomes in patients with atrial fibrillation. Clin Res Cardiol 2014;103:533–542.
4. Overvad TF, Rasmussen LH, Skjoth F, et al. Body mass index and adverse events in patients with incident atrial fibrillation. Am J Med 2013;126:640.e9–640.e17.
5. Lau DH, Middeldorp ME, Sanders P. Obesity paradox in atrial fibrillation: a distracting reality or fictitious finding? Eur Heart J 2016 37: 2879-2881.