Ticagrelor bij patiënten met ACS en beroerte

Ticagrelor versus Clopidogrel in Patients with Acute Coronary Syndromes and a History of Stroke or Transient Ischemic Attack

James SK, Storey RF, et al.
Circulation 2012 , May 9 [Epub ahead of print]

Achtergrond

Patiënten met ACS met een voorgeschiedenis van beroerte of TIA lopen een hoog risico op recidiverende cardiovasculaire gebeurtenissen. Voor clopidogrel is aangetoond dat in combinatie met aspirine met succes trombotische complicaties bij patiënten met ACS konden worden voorkomen. Echter, patiënten die eerder een beroerte hadden gehad, hadden nog steeds een hoog risico van ischemische complicaties en bloedingen, waaronder een verhoogd risico op intracraniële bloeding [1,2].
In de remming PLATelet inhibition and patient Outcomes (PLATO) studie was ticagrelor superieur aan clopidogrel voor de preventie van cardiovasculaire sterfte, myocardinfarct (MI) of beroerte zonder een significante toename van totale ernstige bloedingen bij een brede populatie van patiënten met ACS [3] .
Deze studie beschrijft de klinische effectiviteit en veiligheid van ticagrelor ten opzichte van clopidogrel bij patiënten die eerder een beroerte of TIA hadden in een vooraf gespecificeerde subgroep analyse van de PLATO-studie.

Belangrijkste resultaten

• Patiënten die eerder een beroerte of TIA hadden, hadden na 1 jaar een hogere frequentie van het primaire samengestelde eindpunt (myocardinfarct, sterfte, beroerte, ernstige bloeding en intracraniële bloedingen) in vergelijking met patiënten zonder voorafgaande beroerte of TIA.
• De relatieve reductie van het primaire eindpunt met ticagrelor vergeleken met clopidogrel was vergelijkbaar bij patiënten met (13%) en zonder (16%) voorafgaande beroerte of TIA.
• Voor sterfte door alle oorzaken was de relatieve reductie met ticagrelor ten opzichte van clopidogrel respectievelijk 38% en 19% bij patiënten met of zonder een voorgeschiedenis van beroerte (figuur 1), zonder significante behandeling-per voorgeschiedenis van beroerte interactie test.
• Bij patiënten met een voorafgaande beroerte of TIA was de frequentie van PLATO gedefinieerde ernstige bloedingen en niet-CABG gerelateerde ernstige bloedingen niet significant verschillend tussen patiënten toegewezen aan ticagrelor en clopidogrel

Conclusie

In de subgroep van patiënten met een voorgeschiedenis van een beroerte of TIA verminderde krachtiger en consistente remming van de bloedplaatjesaggregatie met ticagrelor ischemische gebeurtenissen zonder significante toename van totale ernstige bloedingen, in overeenstemming met de overall PLATO studieresultaten. Het risico van intracraniële bloeding of fatale beroerte was laag en de totale mortaliteit was significant verminderd met ticagrelor, wat resulteert in een gunstige klinisch netto voordeel en een bijbehorende impact op de mortaliteit.

Redactioneel commentaar [4]

"Hoewel niet statistisch significant, was de reductie van ischemische eindpunten met ticagrelor van dezelfde grootte als in patiënten zonder beroerte. Het risico van intracraniële bloeding in de studies die specifiek gericht zijn op de reductie van ischemische beroerte is zo opvallend dat de huidige en toekomstige studies naar nieuwe tweevoudige plaatjesremmende therapie in ACS patiënten met een beroerte uitsluiten (ook de momenteel lopende PEGASUS studie). Hoe zullen de resultaten van de huidige analyse overeenstemmen met de toekomstige resultaten van PEGASUS? Het aantal patiënten met voorafgaande beroerte in de voorgaande ACS studies is laag en het aantal extra intracraniële bloedingen door nieuwe tweevoudige plaatjesremmende therapie nog veel lager. In het geval van ticagrelor is de test voor interactie niet statistisch significant, maar gezien er onvoldoende gegevens zijn, kan een interactie niet worden uitgesloten. Het kan nog niet worden geadviseerd om ACS patiënten met een eerdere beroerte of TIA routinematig met nieuwe plaatjesaggregatieremmers te behandelen. "

Referenties

1. Yusuf S, Zhao F, et al. Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events Trial I. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without st-segment elevation. N Engl J Med.2001;345:494-502.
2. Bhatt DL, Fox KA, et al. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events. N Engl J Med. 2006;354:1706-1717.
3. Wallentin L, Becker RC, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2009;361:1045-1057.
4. Verheugt FWA. Beware of novel antiplatelet therapy in ACS patients with previous stroke. Circulation 2012 (Epub ahead of print)

Abstract

Background -
- Patients with acute coronary syndromes (ACS) and history of stroke or transient ischemic attack (TIA) have an increased rate of recurrent cardiac events and intracranial hemorrhages.
Methods and Results
- We evaluated treatment effects of ticagrelor versus clopidogrel in ACS patients with and without a history of prior stroke or TIA in the PLATelet inhibition and patient Outcomes (PLATO) trial. Of the 18,624 randomized patients, 1,152 (6%) had history of stroke or TIA. They had higher rates of myocardial infarction (11.5 % versus 6.0 %), death (10.5 % versus 4.9 %), stroke (3.4 % versus 1.2%), and intracranial bleeding (0.8 % versus 0.2 %) when compared to patients without prior stroke or TIA. Among patients with a history of stroke or TIA the reduction of the primary composite outcome and total mortality at one year with ticagrelor vs. clopidogrel was consistent with the overall trial results: 19.0% vs. 20.8% (Hazard ratio, HR 0.87; 95% Confidence Interval, CI; 0.66-1.13, interaction p-value=0.84) and 7.9% vs. 13.0%, HR. 0.62 (95% CI; 0.42, 0.91). The overall PLATO defined bleeding rates were similar; 14.6% vs. 14.9%, HR 0.99 (95% CI; 0.71, 1.37) and intracranial bleeding occurred infrequently (4 vs. 4 cases, respectively).
Conclusions 
ACS patients with prior history of ischemic stroke or TIA had higher rates of clinical outcomes when compared to patients without prior stroke and TIA. However, the efficacy and bleeding results of ticagrelor in these high risk patients were consistent with the overall trial population with a favourable clinical net benefit and associated impact on mortality.