Prognosis of Patients with Familial Hypercholesterolemia After Acute Coronary Syndromes

 
Nanchen D, Gencer B, Muller O, et al.
Circulation 2016;134:698-709
 

Achtergrond

Familiaire hypercholesterolemie (FH) is ondergediagnosticeerd in de algemene bevolking. Diverse FH definities bestaan, op basis van LDL-c niveaus, en/of persoonlijke of familiehistorie van premature CHD [1,2]. In Europa krijgt 8% van de ACS patiënten de diagnose FH ten tijde van hun eerste CV event [3,4].
Er bestaat geen erkende screeningstrategie voor FH. Ook ontbreken prognosegegevens voor deze patiënten, inclusief beperkte data over het risico op recidief CV events in ACS patiënten met FH. Het voordeel van statinebehandeling ten opzichte van placebo is ook niet vastgesteld in een gerandomiseerde, gecontroleerde studie [5].
Deze studie evalueerde of een FH diagnose in 4534 ACS patiënten geassocieerd was met een hoger risico op recidief coronair events, ten opzichte van ACS patiënten zonder FH, onafhankelijk van CV risicofactoren en de ernst van ACS.
 

Belangrijkste resultaten

• 79.2% van de ACS patiënten voldeed niet aan criteria voor FH, 2.5% werd geïdentificeerd als FH wanneer gebruik werd gemaakt van de AHA definitie, 5,5% volgens de Simon Broome criteria, en 18.2% werden geïdentificeerd als mogelijk FH, en verder nog 1.6% met waarschijnlijk/definitief FH gebruikmakend van de Dutch Lipid Clinic definitie.
• Bij 1-jarige follow-up na ziekenhuisopname voor ACS waren 153 (3.4%) overleden, 217 (4.8%) maakte een fataal of niet-fataal MI door, en 275 (6.1%) van de patiënten had een CV event.
• De ongecorrigeerde frequentie van coronaire en CV events waren vergelijkbaar tussen patiënten met en zonder FH, maar patiënten met FH waren 10 jaar jonger.
• In een multivariabel model gecorrigeerd voor leeftijd, sekse, BMI, huidige rookstatus, hypertensie, DM, bestaande CV ziekte, deelname aan hartrevalidatie, voorschrijven hoge-intensiteit statines bij ontslag, en resultaten van de 6-maanden GRACE risicoscore, hadden patiënten met FH een 2.46 hoger risico op een recidief coronair event ten opzichte van patiënten zonder FH, volgens de AHA definitie: HR: 2.46 (95% CI: 1.07-5.65; P=0.034), volgens de Simon Broome definitie: HR: 2.73 (95% CI: 1.46-5.11; P=0.002) en volgens de waarschijnlijke/definitieve Dutch Lipid Clinic definitie: HR: 3.53 (95% CI: 1.26-9.94; P=0.017).
• Van de FH patiënten werd 98.6% ontslagen op enige statine en 77.3% op een hoge dosering statine. Eén jaar na ACS werden hoge dosering statine nog steeds gebruikt door meer dan 70% van de FH patiënten, maar minder dan 10% behaalde de 70 mg/dL LDL-c streefwaarde.
• Van de patiënten zonder FH werd 67% ontslagen op hoge dosering statines, en 56% stond hier nog op na een jaar na ACS, met bijna 38% die de 70 mg/dl target behaalde.

Conclusie

FH patiënten opgenomen voor ACS, hebben een twee keer zo hoog risico op recidief coronair events, ondanks hoge dosering statines, ten opzichte van ACS patiënten zonder FH. Deze resultaten suggereren dat FH patiënten geïdentificeerd moeten worden, aangezien het minder waarschijnlijk is dat ze streefwaarden voor LDL-c behalen en het waarschijnlijker is dat ze recidief CV events door zullen maken. Bovendien zijn ze kandidaten voor nieuwe lipidenverlagende medicatie, familiecounselling en aangepaste secundaire preventie.
 

Redactioneel commentaar [6]

In hun commentaar, geven Kees G Hovingh en John JP Kastelein een historisch overzicht van inzichten in FH, en zij wijzen op de kennishiaten die door Nanchen et al zijn aangepakt. Ondanks een paar beperkingen, inclusief het gebrek aan moleculaire diagnose, en stratificatie op basis van genetisch defect, het meten van LDL-c na ACS voor de diagnose, en het gebrek aan bepaling van xanthomas die aanzienlijk meewegen in twee FH scoringssystemen, geeft de studie waardevolle informatie: “Samenvattend lopen heFH patiënten meer risico op basis van hun LDL-c niveau dan een ander individu met een vergelijkbaar LDL-c niveau, ze worden zelden gediagnosticeerd voordat ze een eerste coronair event hebben op een gemiddelde leeftijd van 44 jaar, hebben een post-ACS hazard ratio voor een tweede event van ongeveer 3.5 ten opzichte van niet-FH ACS patiënten, en ontvangen maar in 75% van de gevallen hoge dosering statinetherapie. Zelfs dan behalen erg weinig heFH patiënten de LDL-c streefwaarde van 70 mg/dL, en al deze factoren gecombineerd leiden tot hun dood als gevolg van een recidief event bij een gemiddelde leeftijd van 60 jaar.”
 
Ze concluderen: “Er is nooit een formele eindpuntstudie gedaan in patiënten met heFH en dit zal ook nooit gebeuren, omdat dit algemeen als onethisch (patiënten met FH hebben per definitie een hoog risico) en niet haalbaar (het grote aantal FH patiënten dat in een klinische eindpuntstudie zou moeten worden geïncludeerd is onpraktisch) wordt beschouwd. Als gevolg hiervan moet het voordeel van monoklonale antilichamen tegen PCSK9 voor heFH patiënten worden geëxtrapoleerd uit klinische studies die zijn uitgevoerd in andere hoogrisicogroepen.”  (…) “Gezien de nog steeds verhoogde LDL-c niveaus en de daarmee gepaard gaande hazard ratio’s zoals gezien door Nanchen en collega’s in FH patiënten, kunnen we slechts hopen dat deze nieuwe therapieën succesvol zullen zijn in het verminderen van CV events en mortaliteit.”
 
Vind dit artikel online op Circulation
 

Referenties

1. Gidding SS, Ann Champagne M, de Ferranti SD, et al. The Agenda for Familial Hypercholesterolemia: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2015;132:2167-2192.
2. Reiner Z, Catapano AL, De Backer G, et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: the Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J. 2011;32:1769-1818.
3. Nanchen D, Gencer B, Auer R, et al. Prevalence and management of familial hypercholesterolaemia in patients with acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2015;36:2438-2445.
4. De Backer G, Besseling J, Chapman J, et al. Prevalence and management of familial hypercholesterolaemia in coronary patients: An analysis of EUROASPIRE IV, a study of the European Society of Cardiology. Atherosclerosis. 2015;241:169-175.
5. Foody JM. Familial Hypercholesterolemia: An Under-recognized but Significant Concern in Cardiology Practice. Clin Cardiol. 2014;37:119-125.
6. Kees Hovingh G and Kastelein JJP. Diagnosis and Management of Individuals With Heterozygous Familial Hypercholesterolemia: Too Late and Too Little. Circulation. 2016;134:710-712