Pittige discussie over interpretatie van de SPRINT-studie op het ESC-congres
Nieuws - 7 sep. 2016De wegens gunstige resultaten voortijdig gestaakte SPRINT-studie (gepubliceerd in NEJM in november 2015 [1]) werd stevig bekritiseerd tijdens een pro-con-debat op het ESC-congres, in Rome (zondag 28 augustus).
In het licht van langlopende discussies over wat de beste streefwaarde voor bloeddruk is voor cv-preventie, was de Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) (n=9361) een interessante studie. Oudere (>50 jaar) niet-diabetische patiënten met systolische bloeddruk (SBP) tussen 130 en 180 mmHg en ten minste 1 CVD-risicofactor werden gerandomiseerd naar een SBP-streefwaarde van 120 mmHg of 140 mmHg (standaard streefwaarde in deze leeftijdsgroep, controlegroep)(niet-geblindeerd studiedesign, mediane follow-upduur: 3.26 jaar).
De doelwaarden werden goed bereikt en in de groep die intensievere bloeddrukverlagende behandeling kreeg werd het primaire eindpunt van eerste optreden van myocardinfarct (MI), niet-MI ACS, beroerte, gedecompenseerd hartfalen of CVD-sterfte, een kwart minder vaak gezien dan in de controlegroep. Het lagere risico was met name het gevolg van dalingen van hartfalen en CVD-sterfte van ongeveer 40%.
Het debat ging over de vraag of de SPRINT-resultaten aanbevolen streefwaarden in nieuwe richtlijnen zouden moeten beïnvloeden. Terwijl professor William C Cushman (Memphis, TN, USA) de resultaten verdedigde en pleitte voor verlaging van de streefwaarden op basis van de SPRINT-resultaten, plaatste professor Sverre E Kjeldsen (Oslo, Noorwegen) een aantal kritische noten.
Ten eerste had hij aanmerkingen op de manier van bloeddrukmeten. In de SPRINT werd een ‘unattended’ geautomatiseerde methode toegepast. Tijdens deze methode werd een patiënt alleen gelaten in een ruimte en in afwezigheid van de zorgprofessional meet een automatische oscillometrische sphyghmomanometer driemaal de bloeddruk (AOBP), vijf minuten nadat de zorgverlener de ruimte heeft verlaten, met tussenpozen van een minuut. Hoewel deze AOBP-methode in meer studies is toegepast, is SPRINT te enige trial waarin de patiënt alleen was tijdens de meting (unattended). In de originele NEJM publicatie stond dit aspect niet specifiek beschreven.
Van AOBP ten opzichte van een standaardmeting door een arts of verpleegkundige is bekend dat het een lagere BP oplevert, omdat het wittejaseffect geminimaliseerd wordt en menselijke interactie/interpretatie wordt beperkt. Ook is het bekend dat de aanwezigheid van een arts, en in mindere mate van een verpleegkundige, in de ruimte direct de bloeddruk kan beïnvloeden [2]. Dus, Kjeldsen beargumenteerde dat een SBP van 120 mmHg gemeten in de SPRINT te vergelijken is met 140 mmHg in andere studies.
Cushman had hierover gezegd dat het geen vaststaand feit is hoe de meetmethode de gemeten BP beïnvloedt: dit verschilt van patiënt tot patiënt.
In een perspectief in Circulation [3] schreef George L Bakris hierover dat huidige standaardmethoden de bloeddruk lijken te overschatten. Nauwkeuriger metingen zoals met AOBP zijn nastrevenswaardig. Als echter geen rustperiode voor de patiënt en geen automatische herhaalmetingen in afwezigheid van zorgprofessionals worden toegepast, moet een 5-10 mmHg hogere SBP streefwaarde in een trial als SPRINT worden gehanteerd.
Tijdens het debat merkte Cushman verder op dat de belangrijkste bevinding, namelijk het verschil in incidentie in hartfalen, het gevolg kan zijn geweest van het op- en down-titreren van diuretica in respectievelijk de intensief behandelde en de controlegroep. In de controlegroep werd regelmatig diuretica gestaakt om de -inmiddels lagere- bloeddruk in de buurt van de streefwaarde van 140 mmHg te houden. Hierdoor werd het eindpunt mogelijk gemaskeerd of juist ontmaskerd in deze populatie met een hoog risico op hartfalen.
Cushman had laten zien dat er geen algemeen verschil was tussen de behandelgroepen in het aantal ernstige bijwerkingen. Wel kwamen ernstige bijwerkingen geassocieerd met hypotensie, syncope, electrolytendisbalans en ziekenhuis-ontslagrapporten van acute nierschade of acuut nierfalen vaker voor in de intensief behandelde groep. Cushman concludeerde desondanks dat de voordelen van intensieve bloeddrukverlaging groter zijn dan de kans op schade.
Kjeldsen benadrukte daarentegen dat hij het aantal ernstige bijwerkingen hoog vond in de intensieve behandelarm; er werden veel ongunstige en mogelijk gevaarlijke complicaties gezien. Hij verwees naar een stuk in het Ann Intern Med eerder dit jaar waarin al werd berekend dat het risico op schade berokkenen (22/1000 patiënten) groter was dan op de kans op voordeel van behandeling (16/1000) [4].
Kjeldsen was er daarom van overtuigd dat de SPRINT-resultaten niet moeten worden gebruikt als aanleiding om streefwaarden te verlagen in de richtlijnen. Tijdens een stemming in het publiek bleek dat de meesten met name overtuigd waren door de argumenten van Kjeldsen.
In afsluitende woorden concludeerde professor Bryan Williams (Londen, VK) dat “er weinig twijfel is dat meer bloeddrukverlaging beter is voor patiënten met een hoog risico”. Het debat gaat echter over hoe laag je moet gaan. Hij is van mening dat “richtlijnen altijd conservatief moeten blijven, in die zin dat je geen niveaus van behandeling moet propageren die mogelijk schadelijk zijn voor sommigen, zelfs als ze gunstig kunnen zijn voor anderen”. Op individuele basis kan een arts vervolgens een inschatting maken, op basis van het beschikbare bewijs, dat verder behandelen gunstig kan zijn voor die patiënt. Hij opperde ook dat artsen misschien moeten overwegen te werken met een range van streefwaarden, met name als een aanbevolen streefwaarde lager is dan die doorgaans wordt toegepast.
Hij eindigde de sessie met de ontnuchterende opmerking dat, hoe relevant de discussie ook is over hoe laag je moet gaan in sommige hoog-risicopatiënten, een groot deel van de patiënten de huidige streefwaarde van <140 mmHg ook niet haalt. Dus naast voortzetting van het huidige debat, moeten de inspanningen verder gaan om iedereen effectiever te behandelen.
In het licht van langlopende discussies over wat de beste streefwaarde voor bloeddruk is voor cv-preventie, was de Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) (n=9361) een interessante studie. Oudere (>50 jaar) niet-diabetische patiënten met systolische bloeddruk (SBP) tussen 130 en 180 mmHg en ten minste 1 CVD-risicofactor werden gerandomiseerd naar een SBP-streefwaarde van 120 mmHg of 140 mmHg (standaard streefwaarde in deze leeftijdsgroep, controlegroep)(niet-geblindeerd studiedesign, mediane follow-upduur: 3.26 jaar).
De doelwaarden werden goed bereikt en in de groep die intensievere bloeddrukverlagende behandeling kreeg werd het primaire eindpunt van eerste optreden van myocardinfarct (MI), niet-MI ACS, beroerte, gedecompenseerd hartfalen of CVD-sterfte, een kwart minder vaak gezien dan in de controlegroep. Het lagere risico was met name het gevolg van dalingen van hartfalen en CVD-sterfte van ongeveer 40%.
Het debat ging over de vraag of de SPRINT-resultaten aanbevolen streefwaarden in nieuwe richtlijnen zouden moeten beïnvloeden. Terwijl professor William C Cushman (Memphis, TN, USA) de resultaten verdedigde en pleitte voor verlaging van de streefwaarden op basis van de SPRINT-resultaten, plaatste professor Sverre E Kjeldsen (Oslo, Noorwegen) een aantal kritische noten.
Ten eerste had hij aanmerkingen op de manier van bloeddrukmeten. In de SPRINT werd een ‘unattended’ geautomatiseerde methode toegepast. Tijdens deze methode werd een patiënt alleen gelaten in een ruimte en in afwezigheid van de zorgprofessional meet een automatische oscillometrische sphyghmomanometer driemaal de bloeddruk (AOBP), vijf minuten nadat de zorgverlener de ruimte heeft verlaten, met tussenpozen van een minuut. Hoewel deze AOBP-methode in meer studies is toegepast, is SPRINT te enige trial waarin de patiënt alleen was tijdens de meting (unattended). In de originele NEJM publicatie stond dit aspect niet specifiek beschreven.
Van AOBP ten opzichte van een standaardmeting door een arts of verpleegkundige is bekend dat het een lagere BP oplevert, omdat het wittejaseffect geminimaliseerd wordt en menselijke interactie/interpretatie wordt beperkt. Ook is het bekend dat de aanwezigheid van een arts, en in mindere mate van een verpleegkundige, in de ruimte direct de bloeddruk kan beïnvloeden [2]. Dus, Kjeldsen beargumenteerde dat een SBP van 120 mmHg gemeten in de SPRINT te vergelijken is met 140 mmHg in andere studies.
Cushman had hierover gezegd dat het geen vaststaand feit is hoe de meetmethode de gemeten BP beïnvloedt: dit verschilt van patiënt tot patiënt.
In een perspectief in Circulation [3] schreef George L Bakris hierover dat huidige standaardmethoden de bloeddruk lijken te overschatten. Nauwkeuriger metingen zoals met AOBP zijn nastrevenswaardig. Als echter geen rustperiode voor de patiënt en geen automatische herhaalmetingen in afwezigheid van zorgprofessionals worden toegepast, moet een 5-10 mmHg hogere SBP streefwaarde in een trial als SPRINT worden gehanteerd.
Tijdens het debat merkte Cushman verder op dat de belangrijkste bevinding, namelijk het verschil in incidentie in hartfalen, het gevolg kan zijn geweest van het op- en down-titreren van diuretica in respectievelijk de intensief behandelde en de controlegroep. In de controlegroep werd regelmatig diuretica gestaakt om de -inmiddels lagere- bloeddruk in de buurt van de streefwaarde van 140 mmHg te houden. Hierdoor werd het eindpunt mogelijk gemaskeerd of juist ontmaskerd in deze populatie met een hoog risico op hartfalen.
Cushman had laten zien dat er geen algemeen verschil was tussen de behandelgroepen in het aantal ernstige bijwerkingen. Wel kwamen ernstige bijwerkingen geassocieerd met hypotensie, syncope, electrolytendisbalans en ziekenhuis-ontslagrapporten van acute nierschade of acuut nierfalen vaker voor in de intensief behandelde groep. Cushman concludeerde desondanks dat de voordelen van intensieve bloeddrukverlaging groter zijn dan de kans op schade.
Kjeldsen benadrukte daarentegen dat hij het aantal ernstige bijwerkingen hoog vond in de intensieve behandelarm; er werden veel ongunstige en mogelijk gevaarlijke complicaties gezien. Hij verwees naar een stuk in het Ann Intern Med eerder dit jaar waarin al werd berekend dat het risico op schade berokkenen (22/1000 patiënten) groter was dan op de kans op voordeel van behandeling (16/1000) [4].
Kjeldsen was er daarom van overtuigd dat de SPRINT-resultaten niet moeten worden gebruikt als aanleiding om streefwaarden te verlagen in de richtlijnen. Tijdens een stemming in het publiek bleek dat de meesten met name overtuigd waren door de argumenten van Kjeldsen.
In afsluitende woorden concludeerde professor Bryan Williams (Londen, VK) dat “er weinig twijfel is dat meer bloeddrukverlaging beter is voor patiënten met een hoog risico”. Het debat gaat echter over hoe laag je moet gaan. Hij is van mening dat “richtlijnen altijd conservatief moeten blijven, in die zin dat je geen niveaus van behandeling moet propageren die mogelijk schadelijk zijn voor sommigen, zelfs als ze gunstig kunnen zijn voor anderen”. Op individuele basis kan een arts vervolgens een inschatting maken, op basis van het beschikbare bewijs, dat verder behandelen gunstig kan zijn voor die patiënt. Hij opperde ook dat artsen misschien moeten overwegen te werken met een range van streefwaarden, met name als een aanbevolen streefwaarde lager is dan die doorgaans wordt toegepast.
Hij eindigde de sessie met de ontnuchterende opmerking dat, hoe relevant de discussie ook is over hoe laag je moet gaan in sommige hoog-risicopatiënten, een groot deel van de patiënten de huidige streefwaarde van <140 mmHg ook niet haalt. Dus naast voortzetting van het huidige debat, moeten de inspanningen verder gaan om iedereen effectiever te behandelen.
Zie ook
In het ESC Gesprek van de Dag van zondag spreekt Frank Visseren ook over het debat (plm vanaf minuut 7).Bronnen
ESC Debat 28 augustus 2016, online beschikbaar.1. The SPRINT research group. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med 2015; 373:2103-2116
2. Filipovský J et al., Automated compared to manual office blood pressure and to home blood pressure in hypertensive patients. Blood Press. 2016 Aug;25(4):228-34.
3. Bakris GL. The Implications of Blood Pressure Measurement Methods on Treatment Targets for Blood Pressure. Circulation. Published Ahead of Print: August 30, 2016 http://dx.doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.116.022536
4. Ortiz E and James PA. Let's Not SPRINT to Judgment About New Blood Pressure Goals. Ann Intern Med. 2016;164(10):692-693.
Deel deze pagina met collega's en vrienden: