A naturally randomized trial comparing the effect of long-term exposure to lower LDL-C, lower SBP, or both on the risk of cardiovascular disease

Gepresenteerd op het ESC congres 2016 door: Brian A Ference (Plymouth, MA, USA)
 

Achtergrond

Mendeliaanse randomisatiestudies hebben aangetoond dat LDL-c en systolische bloeddruk (SBP) beide zowel een causaal als een cumulatief effect hebben op het risico op CVD. Gezien de cumulatieve effecten in de tijd, is een simpele preventieve strategie gericht op het promoten van langetermijnblootstelling aan zowel lage LDL-c niveaus als lage SBP, mogelijk een zeer effectieve preventiestrategie.
Het oorzakelijke effect van gecombineerde blootstelling aan LDL-c en SBP op CVD is nog onbekend, maar prospectieve epidemiologische studies suggereren dat het meer is dan additief, maar minder dan elkaars effect vermenigvuldigend (multiplicatief). De recente 2x2 factorieel gerandomiseerde HOPE-3 studie suggereerde dat het voordeel van gecombineerde LDL-c- en SBP-verlaging niet groter was dan dat van LDL-c verlaging op zich.
Deze studie beoogde het causale effect van gecombineerde blootstelling aan lagere LDL-c en SBP op het risico op CV events te bepalen. Bovendien werd het potentiële klinische voordeel ingeschat van een sobere preventiestrategie gericht op stimulans van langetermijnblootselling aan de combinatie van 1 mmol/L lagere LDL-c en 10 mmHg lagere SBP.
Hiertoe werden genetische LDL en BP scores benut, als instrument om 102000 deelnemers ‘natuurlijk te randomiseren’ om LDL-c te verlagen, SBP te verlagen, beide, of geen van beide, gebruikmakend van een 2x2 factorieel Mendeliaans randomisatiestudieprotocol. De genetische scores werden berekend op basis van het aantal allelen van polymorfismen met een bekend verband met LDL-c of SBP. De studie gebruikte genetische en risicofactordata van deelnemers van 14 prospectieve cohort- of case-controlstudies.
De genetische scores werden niet ingezet om risico te voorspellen, maar ze maakten het mogelijk om het causale effect van willekeurige toewijzing aan blootstelling aan lagere LDL-c, lagere SBP of de combinatie van beide risicofactoren, zonder confounding, op het risico op CV events te evalueren, op een wijze die analoog is aan een lange termijn gerandomiseerde studie.  
 

Belangrijkste resultaten

• 14368 ernstige vasculaire events (MVE: CHD sterfte, MI, beroerte of coronaire revascularisatie) traden op gedurende 32 jaar follow-up.
• Wanneer tegelijk aanwezig, hadden lager LDL-c en lagere SBP onafhankelijke, multiplicatieve en cumulatieve causale effecten op het risico op CV events.
• Langetermijnblootstelling aan de combinatie van 1 mmol/L lagere LDL-c en 10 mmHg lagere SBP was geassocieerd met een 86.1% lager risico op MVE (OR: 0.139, 95%CI: 0.114-0.170, p=1.6x10^-83).
• Gecombineerde blootstelling aan lagere LDL-c en lagere SBP was geassocieerd met een significant grotere daling in het risico op MVE ten opzichte van lagere LDL-c alleen (OR: 0.458, P=1.4x10^-14) en lagere SBP alleen (OR: 0.553, P=1.8x10^-23).
• Het effect van gecombineerde blootstelling aan lagere LDL-c en lagere SBP was consistent voor uiteenlopende CV eindpunten (incl CHD sterfte).
• Het effect was vergelijkbaar voor mannen en vrouwen, rokers en niet-rokers, diabeten en niet-diabeten, personen met LDL-c boven en onder 3.5 mmol/L, en personen met SBP boven en onder 120 mmHg.

 

Conclusie

Deze studie toont aan dat LDL-c en SBP onafhankelijke, multiplicatieve en cumulatieve causale effecten hebben op het risico op CV events. Omdat de beide effecten multiplicatief en cumulatief zijn, heeft blootstelling op de lange termijn aan de combinatie van matig verlaagde LDL-c en SBP de potentie om het levenslange risico op CV events drastisch te verlagen, zelfs in personen met ogenschijnlijk normale cholesterol- en bloeddrukniveaus.
Deze studie bevestigt dat CV events grotendeels te voorkomen zijn. Preventie van CV events kan aanzienlijk worden verbeterd en versimpeld door het opzetten van preventieprogramma’s die zich richten op het stimuleren van blootstelling aan lagere LDL-c niveaus en lagere SBP op de lange termijn, te beginnen in de vroege volwassenheid.
 
- Onze berichtgeving is gebaseerd op de op het ESC congres verstrekte informatie -
 
Het ESC Journaal 2016 is mede mogelijk gemaakt door een unrestricted educational grant van Amgen en Novartis.