Cardiovasculaire Geneeskunde.nl

Antitrombotische behandeling bij patiënten met CKD

Literatuur - Capodanno D, Angiolillo DJ., Circulation. May 29, 2012;125:2649-61

Antithrombotic therapy in patients with chronic kidney disease.


Capodanno D, Angiolillo DJ.
Circulation. 2012;125:2649-61.


Achtergrond

Chronische nierziekte (CKD) is een wereldwijd probleem. Naar schatting hebben meer dan 500 miljoen mensen wereldwijd een vorm van nierschade [1]. Patiënten met alle stadia van CKD hebben vaker atherotrombotische aandoeningen en trombo-embolische processen, zoals atriumfibrilleren [2-5]. Antitrombotische behandelingsstrategieën zijn dus erg belangrijk bij deze patiënten, maar de verhouding tussen baten en risico’s kan verschillen bij CKD patiënten.
Dit review-artikel geeft een overzicht van de momenteel beschikbare gegevens over antitrombotische behandeling bij patiënten met chronisch nierfalen.

Farmacologische overwegingen bij patiënten met CKD

De dosering voor patiënten met wisselende nierfunctie is gebaseerd op richtlijnen en de productinformatie [6-9]. CKD kan de farmacokinetische parameters van antitrombotische middelen op verschillende manieren beïnvloeden, bijvoorbeeld door toename van de biologische beschikbaarheid of de verdeling, of door het verlengen van de tijd tot maximale concentratie van het geneesmiddel of de halfwaardetijd, of door het verminderen van de uitscheiding van een geneesmiddel.
Afhankelijk van het werkingsmechanisme van antitrombotische middelen, kunnen deze worden beïnvloed door verminderde nierfunctie, waarbij wijziging van de dosering moet worden overwogen.


Aanbevelingen

Patiënten die antitrombotische medicatie krijgen moeten worden gescreend op CKD. Algemene maatregelen om progressie van CKD te voorkomen moeten worden overwogen. Hieronder vallen controle van risicofactoren die van belang zijn, zoals hypertensie en diabetes mellitus, en het vermijden van potentieel nefrotoxische medicijnen, zoals niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen. De keuze en dosis van antitrombotische geneesmiddelen moeten zorgvuldig worden geëvalueerd bij patiënten met chronisch nierfalen.
  • Aspirine: lage doseringen (<100 mg), indien mogelijk.
  • P2Y12 receptor antagonisten: noch clopidogrel (ACS en niet-ACS), ticagrelor (ACS), of prasugrel (ACS die PCI ondergaan) vereisen dosisaanpassingen op basis van nierfunctie. Prasugrel en ticagrelor zijn gecontra-indiceerd bij patiënten met een hoog risico op bloedingen. Met andere contra-indicaties moet ook rekeing worden gehouden.
  • GP IIb / IIIa-inhibitoren:dosis aanpassingen zijn nodig
  • Warfarine: antistolling voor langere duur vereist een zorgvuldige dosering en meer frequente INR controle

Nieuwe anticoagulantia

De farmacokinetiek van nieuwe selectieve orale anticoagulantia is afgebeeld in figuur 1

Figuur 1.


Farmacokinetiek van nieuwe selectieve orale anticoagulantia, met een overzicht van het doel, uren tot Cmax, halfwaardetijd en metabolisme.

Klik op afbeelding om te vergroten
Download als Powerpoint, zie rechterkolom

  • dabigatran: (AF) de nierfunctie moet worden beoordeeld voor het starten van de therapie, jaarlijks getest bij patiënten> 75 jaar en bij patiënten met een creatinineklaring <50 ml / min. De FDA raadt de 75 mg tweemaal daags dosis aan bij patiënten met stadium 4 CKD, de EMA adviseert om de 110 mg tweemaal daags dosering te gebruiken op individuele basis en om voorzichtig te zijn bij patiënten met lage trombo-embolische- en hoge bloedingsrisico's
  • rivaroxaban: bij patiënten met AF is een dosisaanpassing van 20 tot 15 mg eenmaal daags nodig bij patiënten met een creatinineklaring <50 ml / min.
  • Andere orale directe factor Xa-remmers zoals apixaban en edoxaban zijn in een vergevorderd stadium van klinische ontwikkeling en hebben voornamelijk niet-renale klaring, Daarmee zijn het potentieel interessante alternatieven voor warfarine en andere selectieve stollingsfactor antagonisten in CKD patiënten.

Conclusie

De keuze en combinatie van antitrombotische middelen moet worden afgewogen tegen het individuele risico van trombotische complicaties en bloedingen. Voor de nieuwere middelen zijn meer gegevens wenselijk uit grootschalige klinische studies of gerichte studies die worden uitgevoerd bij patiënten met CKD.

Referenties

1. Ritz E, Bakris G. World Kidney Day: hypertension and chronic kidney disease. Lancet. 2009;373:1157–1158.
2. Tveit DP, Hypolite IO, Hshieh P, et al. Chronic dialysis patients have high risk for pulmonary embolism. Am J Kidney Dis. 2002;39:1011–1117.
3. Abbott KC, Cruess DF, Agodoa LY, et al. Early renal insufficiency and late venous thromboembolism after renal transplantation in the United States. Am J Kidney Dis. 2004;43:120 –130.
4. Wattanakit K, Cushman M, Stehman-Breen C, et al. Chronic kidney disease increases risk for venous thromboembolism. J Am Soc Nephrol. 2008;19:135–1340.
5. Mahmoodi BK, Gansevoort RT, Veeger NJ, et al. Prevention of Renal and Vascular End-stage Disease (PREVEND) Study Group. Microalbuminuria and risk of venous thromboembolism. JAMA. 2009;301:1790 –1797.
6. Fraker TD Jr, Fihn SD, Gibbons RJ, et al; American College of Cardiology; American Heart Association; American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Writing Group. 2007 Chronic angina focused update of the ACC/AHA 2002 guidelines for the management of patients with chronic stable angina: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Writing Group to develop the focused update of the 2002 guidelines for the management 2762–2772.
7. Kushner FG, Hand M, Smith SC, et al; American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 2009 Focused updates: ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction (updating the 2004 guideline and 2007 focused update) and ACC/AHA/SCAI guidelines on percutaneous coronary intervention (updating the 2005 guideline and 2007 focused update): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2009;120:2271–2306.
8. Wright RS, Anderson JL, Adams CD, et al. 2011 ACCF/AHA focused update of the guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction (updating the 2007 guideline): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2011;123:2022–2060.
9. Writing Committee Members, Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, et al. 2011 ACCF/AHA/SCAI guideline for percutaneous coronary intervention: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. Circulation. 2011;124:e574–e651.

Deel deze pagina met collega's en vrienden: