Nocturnal hypoxaemia is associated with increased mortality in stable heart failure patients

Oldenburg O, Wellmann B, Buchholz A, et al.
Eur Heart J 2016;37:1695-1703
 

Achtergrond

Een verstoorde ademhaling tijdens het slapen (SDB) wordt vaak niet opgemerkt, maar de prevalentie onder cardiovasculaire patiënten is erg hoog [1]. SDB kan obstructief (OSA) of centraal (CSA) van aard zijn. Veel patiënten hebben beide types. De gevolgen van zowel OSA als CSA zijn hypoxie, hypoxemie, hypercapnie, verhoogde sympathische tonus en chronische ontsteking met apoptotisch endotheel of endotheel dat niet goed functioneert. Dit kan bijdragen aan atherosclerotische processen, vasculaire en cardiale hermodellering en hartritmestoornissen of deze processen versnellen [2].
OSA en CSA worden vaak bepaald met behulp van de apnoe-hypopneu index (AHI). Deze reflecteert het aantal apneus en hypopneus per uur tijdens de slaap. Milde, matige of ernstige SDB staat gelijk aan een AHI van respectievelijk 5-14, 15-29, >30 per uur [1,3]. De prevalentie van matige-tot-ernstige SDB in HF patiënten met een verminderde linker ventriculaire ejectiefractie (HF-REF) is ongeveer 50%.
Hoewel matige-tot-ernstige slaapapnoe als een onafhankelijke voorspellende factor van mortaliteit wordt gezien in stabiele HF-REF patiënten [4-6], is de rol van SDB (met name CSA) als onafhankelijke prognostische factor in deze patiënten nog onduidelijk. Omdat de AHI in deze studies werd gebruikt, kan het totale aantal events laag liggen in verder gevorderde HF patiënten, omdat de lengte van apnoes en hypopneus in deze patiënten vaak langer is [3,7,8]. Bovendien zijn de definities voor apnoe en hypopneu variabel tussen studies, wat mogelijk resulteert in andere gradaties van SDB [9].
 
Deze studie onderzocht de prognostische waarde van de AHI in HF-REF patiënten, met name deze van matige-tot-ernstige OSA en CSA. Hierbij werden de huidige richtlijnen voor definities van apnoe en hypopneu gebruikt. Ook werd de totale tijd van een nachtelijke zuurstofsaturatie beneden de 90% (T90) bepaald, alsmede de voorspellende waarde van T90 op overlijden ongeacht de oorzaak, om op deze manier het lage aantal events per uur voor patiënten met lange apnoes/hypopneus te omzeilen. Van de 963 patiënten die geïncludeerd waren, overleden er 49.8% tijdens de studie (lopend tussen december 2002 en juli 2013).
 

Belangrijkste resultaten

Overleving met geen, milde, matige of ernstige SDB (AHI):

• Mortaliteit was respectievelijk 6.79, 9.43, 11.08 en 13.37
• 5-jaars overleving was respectievelijk 71%, 63%, 58% en 54%
• AHI als voorspeller voor overlijden ongeacht de oorzaak HR 1.011 (p < 0.001), gecorrigeerd voor leeftijd en geslacht HR 1.007 (p = 0.015), gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht, BMI, NYHA klasse, LVEF, CRT, ICM, diabetes, HF medicatie HR 1.005 (p = 0.085)

Voorspellende waarde van matige-tot-ernstige CSA en OSA:

• Mortaliteitssnelheid was CSA 13.11, OSA 10.31 en geen of milde SDB 8.09
• Alleen matige-tot-ernstige CSA was geassocieerd met een significant hoger risico op overlijden (HR 1.23, p = 0.038, in een gecorrigeerde analyse)

Voorspellende waarde van hypoxemie (T90 kwartielen 1, 2, 3 en 4):

• 5-jaars overleving was respectievelijk 70%, 63%, 60% en 50%
• Mortaliteitssnelheid was respectievelijk 6.93, 9.40, 11.50 en 14.91
• T90 als voorspeller voor overlijden ongeacht de oorzaak HR 1.161 (p < 0.001), gecorrigeerd voor alle factoren met een voorspellende waarde

Matige-tot-ernstige CSA versus OSA versus AHI versus T90:

• Wanneer AHI en T90 beide in het model zaten, was T90 de dominante factor in het voorspellen van overlijden ongeacht de oorzaak (T90 HR 1.15, p < 0.001, AHI HR 1.002, p = 0.444)
• Er was een kleine correlatie tussen AHI en T90 (Spearman r = 0.54, p < 0.001)
• Wanneer in het model rekening was gehouden met de ernst van SDB en CSA/OSA, was T90 nog steeds de dominante factor in het voorspellen van overlijden ongeacht de oorzaak (T90 p < 0.001, CSA/OSA p = 0.153)

Mogelijke T90 afkapwaarde: Uit de “Receiver Operating Characteristic” analyse kwam een afkapwaarde van meer dan 22 minuten per nacht <90% nachtelijke zuurstofsaturatie voor patiënten met een hoger risico op overlijden.
 

Conclusie

HF-REF patiënten met SDB, in het bijzonder deze met matige-tot-ernstige CSA, hadden een kleinere kans op overleven. Hypoxemie (T90) was de meest robuuste factor die een onafhankelijke voorspellende waarde had voor overlijden ongeacht de oorzaak. Een totaal van ≥22 minuten ≤90% nachtelijke zuurstofsaturatie was bepaald als afkapwaarde die het beste mortaliteit kon voorspellen in HF-REF patiënten.
 
Vind deze publicatie online op Eur Heart J
 

Redactioneel commentaar [10]

Cowie merkt op dat een betere beschrijving van ‘alle mogelijke meetmethodes’ om SDB te diagnosticeren en de associatie daarvan met cardiovasculaire events en mortaliteit, cruciaal is om het aantal cardiovasculaire ziektes te reduceren. De diagnose van SDB is complex en men vindt het vaak vervelend dat scoresystemen om SDB te diagnosticeren vaak gebaseerd zijn op consensus en dat deze erg vaak verandert als gevolg van continue nieuw beschikbare studiedata en technologieën. De huidige definitie van apneu is een verlaging van luchtstroom van minimaal 10 seconde 90% vanaf baseline. De definitie van hypoxemie is meer uitlopend. Momenteel betekent dit (in volwassenen) een minimale luchtstroomreductie van 30%, 10 seconde lang, gecombineerd met ≥3% arteriële zuurstofsaturatie of een arousal. Ook OSA en CSA classificaties zijn belangrijk, omdat deze de “positive airway pressure” (PAP) therapie beïnvloeden. Omdat deze classificatie erg moeilijk is, proberen veel laboratoria het niet eens. Gebaseerd op de data van Oldenburg et al zouden SDB patiënten gemakkelijk gediagnosticeerd kunnen worden doormiddel van nachtelijke oxymetrie en dit zou verder onderzocht moeten worden. Volgens Cowie blijft echter een grotere vraag: ‘Welke behandeling zouden SDB patiënten moeten krijgen?’ Sommige studies beschrijven baat van PAP behandeling, de recentelijk gepubliceerde SERVE-HF trial beschreef echter een verhoogde incidentie van cardiovasculaire mortaliteit in PAP-behandelde SDB (voornamelijk CSA) patiënten. ‘We hebben meer overlevingsstudies nodig die laten zien dat huidige behandelmethoden cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit kunnen verbeteren’.
 

Referenties

1. Jaffe LM, Kjekshus J, Gottlieb SS. Importance and management of chronic sleep apnoea in cardiology. Eur Heart J 2013;34:809–815.
2. Levy P, Ryan S, Oldenburg O, Parati G. Sleep apnoea and the heart. Eur Respir Rev 2013;22:333–352.
3. Berry RB, Budhiraja R, Gottlieb DJ, Gozal D, Iber C, Kapur VK, Marcus CL, Mehra R, Parthasarathy S, Quan SF, Redline S, Strohl KP, Davidson Ward SL, Tangredi MM, American Academy of Sleep M. Rules for scoring respiratory events in sleep: update of the 2007 AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events. Deliberations of the Sleep Apnea Definitions Task Force of the American Academy of Sleep Medicine. J Clin Sleep Med 2012;8:597–619.
4. Bitter T, Westerheide N, Prinz C, Hossain MS, Vogt J, Langer C, Horstkotte D, Oldenburg O. Cheyne–Stokes respiration and obstructive sleep apnoea are independent risk factors for malignant ventricular arrhythmias requiring appropriate cardioverter-defibrillator therapies in patients with congestive heart failure. Eur Heart J 2011;32:61–74.
5. Javaheri S, Shukla R, Zeigler H,Wexler L. Central sleep apnea, right ventricular dysfunction, and low diastolic blood pressure are predictors of mortality in systolic heart failure. J Am Coll Cardiol 2007;49:2028–2034.
6. Wang H, Parker JD, Newton GE, Floras JS, Mak S, Chiu KL, Ruttanaumpawan P, Tomlinson G, Bradley TD. Influence of obstructive sleep apnea on mortality in patients with heart failure. J Am Coll Cardiol 2007;49:1625–1631.
7. Efken C, Bitter T, Prib N, Horstkotte D, Oldenburg O. Obstructive sleep apnoea: longer respiratory event lengths in patients with heart failure. Eur Respir J 2013;41:1340–1346.
8. Wedewardt J, Bitter T, Prinz C, Faber L, Horstkotte D, Oldenburg O. Cheyne–Stokes respiration in heart failure: cycle length is dependent on left ventricular ejection fraction. Sleep Med 2010;11:137–142.
9. Heinrich J, Spiesshofer J, Bitter T, Horstkotte D, Oldenburg O. Implications of revised AASM rules on scoring apneic and hypopneic respiratory events in patients with heart failure with nocturnal Cheyne–Stokes respiration. Sleep Breath 2015;19:489–494.
10. Cowie MR. Sleep-disordered breathing: how should we judge its severity? Eur Heart J. 2016 Jun 1;37(21):1704-6. doi: 10.1093/eurheartj/ehv691