Online behandeling gunstig voor patiënten met cardiovasculaire aandoeningen

Internet based vascular risk factor management for patients with clinically manifest vascular disease: randomised controlled trial

JWP Vernooij, HAH Kaasjager, Y van der Graaf, et al., on behalf of the SMART study group
BMJ 2012; 344 doi: 10.1136/bmj.e3750

Achtergrond

Patiënten met een vaataandoening lopen een hoger risico op een volgende gebeurtenis of sterfte [1]. Vasculaire risicofactoren kunnen effectief worden verminderd door het behandelen van hypertensie, verlaging van het LDL-C, gebruik van plaatjesremmers, het controleren van gewicht, stoppen met roken, en het verhogen van lichaamsbeweging [2-5]. De behandeldoelen worden echter vaak niet bereikt in de dagelijkse klinische praktijk. Van de behandeling van vasculaire risicofactoren door nurse practitioners is bewezen dat deze zeer effectief is bij het verminderen van deze risico's [6,7], hoewel de behandeldoelen vaak niet worden bereikt en het kostbaar en tijdrovend is. Eerdere studies lieten geen duidelijk gunstige effecten zien. Deze studie keek naar het effect na een jaar in een relatief grote groep patiënten. 330 patiënten met een recente manifestatie van atherosclerose (MI, CVA of perifeer arterieel vaatlijden) en ten minste twee behandelbare risicofactoren die niet onder controle waren werden gerandomiseerd naar de online interventie gedurende 12 maanden bovenop de gebruikelijke zorg dan wel gebruikelijke zorg alleen. Het internet-gebaseerde programma bestond uit een gepersonaliseerde website, e-mail communicatie via de website met een nurse practitioner, self-management ondersteuning, monitoring van ziektecontrole en farmacotherapie. Het primaire eindpunt van de studie was de relatieve verandering in de Framingham-risicoscore (FRS) na een jaar.

Belangrijkste resultaten

• De relatieve verandering in de Framingham-risicoscore (FRS) na een jaar was -14% in de interventiegroep in vergelijking met de gebruikelijke-zorggroep (significant).
• Na correctie voor de afzonderlijke variabelen van de FRS en voor de baseline FRS, was het verschil -12% (significant) en -8% (niet significant), respectievelijk.
• De deelnemers toonden verbetering in roken (8 rokers gestopt vergeleken met 4 die startten in de gebruikelijke zorggroep), BMI, bloeddruk en nierfunctie.

Conclusie

Een internet-gebaseerd preventieprogramma onder leiding van een verpleegkundige, bovenop gebruikelijke zorg, kan bijdragen tot het verminderen van het lange-termijn risico van vasculaire gebeurtenissen of sterfte.

Commentaar van de auteurs

Het effect op de Framingham Risk Score is klein, maar de interventie is eenvoudig te implementeren tegen lage kosten en kan worden gebruikt voor verschillende groepen patiënten met een hoog CV risico. De FRS is niet het beste instrument voor het schatten van risico's bij deze groep patiënten, die is ontworpen voor mensen zonder CV ziekte. Een nieuwerisico score is ontwikkeld voor mensen met vasculaire ziekte die hopelijk binnenkort wordt gepubliceerd.

Referenties

1. Kannel WB. Overview of atherosclerosis. Clin Ther1998;20(suppl B):B2-17.

2. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ2002;324:71-86.

3. Baigent C, Keech A, Kearney PM, Blackwell L, Buck G, Pollicino C, et al. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet2005;366:1267-78.CrossRefMedlineWeb of Science

4. Yusuf S, Sleight P, Pogue J, Bosch J, Davies R, Dagenais G. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med2000;342:145-53.

5. Gaede P, Lund-Andersen H, Parving HH, Pedersen O. Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med2008;358:580-91.

6. Goessens BM, Visseren FL, Sol BG, de Man-van Ginkel JM, van der Graaf Y. A randomized, controlled trial for risk factor reduction in patients with symptomatic vascular disease: the multidisciplinary Vascular Prevention by Nurses Study (VENUS). Eur J Cardiovasc Prev Rehabil2006;13:996-1003.

7. Murchie P, Campbell NC, Ritchie LD, Simpson JA, Thain J. Secondary prevention clinics for coronary heart disease: four year follow up of a randomised controlled trial in primary care. BMJ2003;326:84.

Abstract

Objective To investigate whether an internet based, nurse led vascular risk factor management programme promoting self management on top of usual care is more effective than usual care alone in reducing vascular risk factors in patients with clinically manifest vascular disease.
Design Prospective randomised controlled trial.
Setting Multicentre trial in secondary and tertiary healthcare setting.
Participants 330 patients with a recent clinical manifestation of atherosclerosis in the coronary, cerebral, or peripheral arteries and with at least two treatable risk factors not at goal.
Intervention Personalised website with an overview and actual status of patients’ risk factors and mail communication via the website with a nurse practitioner for 12 months; the intervention combined self management support, monitoring of disease control, and drug treatment.
Main outcome measures The primary endpoint was the relative change in Framingham heart risk score after 1 year. Secondary endpoints were absolute changes in the levels of risk factors and the differences between groups in the change in proportion of patients reaching treatment goals for each risk factor.
Results Participants’ mean age was 59.9 (SD 8.4) years, and most patients (n=246; 75%) were male. After 1 year, the relative change in Framingham heart risk score of the intervention group compared with the usual care group was −14% (95% confidence interval −25% to −2%). At baseline, the Framingham heart risk score was higher in the intervention group than in the usual care group (16.1 (SD 10.6) v 14.0 (10.5)), so the outcome was adjusted for the separate variables of the Framingham heart risk score and for the baseline Framingham heart risk score. This produced a relative change of −12% (−22% to −3%) in Framingham heart risk score for the intervention group compared with the usual care group adjusted for the separate variables of the score and −8% (−18% to 2%) adjusted for the baseline score. Of the individual risk factors, a difference between groups was observed in low density lipoprotein cholesterol (−0.3, −0.5 to −0.1, mmol/L) and smoking (−7.7%, −14.9% to −0.4%). Some other risk factors tended to improve (body mass index, triglycerides, systolic blood pressure, renal function) or tended to worsen (glucose concentration, albuminuria).
Conclusion An internet based, nurse led treatment programme on top of usual care for vascular risk factors had a small effect on lowering vascular risk and on lowering of some vascular risk factors in patients with vascular disease.