The ‘obesity paradox’ in atrial fibrillation: observations from the ARISTOTLE (Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation) trial

 
Sandhu RK, Ezekowitz J, Andersson U, et al.
Eur Heart J 2016; published online ahead of print
 

Achtergrond

BMI is een erkende risicofactor voor de ontwikkeling van atriumfibrilleren (AF) en een onafhankelijke voorspeller van progressie van paroxysmaal tot aanhoudende vormen van AF [1,2]. De prognostische impact van obesitas op klinische uitkomsten in AF patiënten is echter onduidelijk, aangezien er data zijn die laten zien dat overgewicht en obesitas mogelijk in verband staan met een gunstige prognose in patiënten met CVD [3,4].
De ‘obesitas-paradox’ is niet grondig onderzocht in AF patiënten, maar data laten zien dat:

• Overgewicht status en obesitas geassocieerd waren met een lager risico op sterfte door alle oorzaken of CV mortaliteit, ten opzichte van normaal gewicht [5,6].
• AF patiënten met overgewicht hadden een grotere overlevingsrate ten opzichte van patiënten met ondergewicht (BMI 18,5 kg/m2) en normaal gewicht (BMI18.5-24 kg/m2) [7].
• Overgewichtstatus en obesitas waren geassocieerd met een hoger risico op een samengesteld eindpunt (ischemische beroerte, trombo-embolie, of dood) na correctie [8].
• Er was geen verband tussen obesitas en risico op trombo-embolische events [9].

In deze studie werd het verband tussen diverse maten van adipositas (BMI en tailleomtrek) en klinische uitkomsten geëvalueerd in 18107 deelnemers gerandomiseerd naar apixaban of warfarine in de ARISTOTLE trial. De klinische uitkomsten omvatten beroerte of systemische embolie (SE), een samengesteld eindpunt (stroke, SE, myocardinfarct, of sterfte door alle oorzaken), sterfte door alle oorzaken, en ernstige bloeding.

 
Belangrijkste resultaten

In multivariabele analyses, ten opzichte van een normaal BMI, was een hoger BMI geassocieerd met: 
•             een lager risico op sterfte door alle oorzaken (overgewicht HR: 0.67; 95% CI: 0.59–0.78; obees HR: 0.63; 95% CI: 0.54–0.74; P < 0.0001)
•             een lager risico op het samengestelde eindpunt (overgewicht HR: 0.74; 95% CI: 0.65–0.84; obees HR: 0.68; 95% CI: 0.60–0.78; P < 0.0001)
Met een BMI van 35 tot < 40 kg/m2 in gecorrigeerde modellen, was ere en lager risico op: 
•             stroke of SE: HR: 0.60; 95% CI: 0.39–0.92
•             sterfte: HR: 0.57; 95% CI: 0.45–0.73
•             samengestelde eindpunt: HR: 0.61; 95% CI: 0.49–0.75
In vrouwen, maar niet in mannen, was een hoge tailleomtrek geassocieerd met:
•             31% lager risico op sterfte door alle oorzaken (P = 0.001)
•             27% lager risico op het samengestelde eindpunt (P = 0.001)
•             28% lager risico op beroerte of SE (P = 0.048)
In sensitiviteitsanalyse die gebruik maken van etniciteit-specifieke afkapwaarden,  was het effect in vrouwen ten aanzien van beroerte of SE (HR: 0.95; 95% CI: 0.63–1.44; P = 0.82) en het samengestelde eindpunt (HR: 0.78; 95% CI: 0.62–1.00; P = 0.053) niet langer significant.
 
Effecten van behandeling met apixaban:
•             Patiënten behandeld met apixaban hadden lagere frequenties van zowel de effectiviteits- als veiligheidseindpunten in alle categorieën van BMI, in vergelijking met warfarine-behandelde patiënten.
•             Er was een statistisch significante interactie (P-interactie = 0.01) tussen BMI en de effecten van apixaban ten opzichte van warfarine, ten aanzien van ernstige bloeding, met een grotere daling van bloeding bij normale vs. hogere BMI. 
 

Conclusie

Prospectieve data tonen dat in patiënten met AF die behandeld worden met orale anticoagulantia, een hogere BMI of tailleomtrek geassocieerd zijn met een gunstiger prognose. Adipositas, zoals gemeten met BMI of tailleomtrek, beïnvloedde het effect van behandeling met apixaban niet in deze ontstolde patiënten, maar de met apixaban behaalde daling van ernstige bloeding is mogelijk kleiner in hogere vs. normale BMI.  
 
Vind dit artikel online op Eur Heart J
 

Referenties

1. Wang TJ, Parise H, Levy D, et al. Obesity and the risk of new-onset atrial fibrillation. JAMA 2004;292:2471–2477
2. Wanahita N, Messerli FH, Bangalore S, et al. Atrial fibrillation and obesity—results of a meta-analysis. Am Heart J 2008;155:310–315
3. Uretsky S, Messerli FH, Bangalore S, et al. Obesity paradox in patients with hypertension and coronary artery disease. Am J Med 2007;120:863–870
4. Wang ZJ, Zhou YJ, Galper BZ, et al. Association of body mass index with mortality and cardiovascular events for patients with coronary artery disease: a systematic review and meta-analysis. Heart 2015;101:1631–1638
5. Badheka AO, Rathod A, Kizilbash MA, et al. Influence of obesity on outcomes in atrial fibrillation: yet another obesity paradox. Am J Med 2010;123:646–651
6. Ardestani A, Hoffman HJ, Cooper HA. Obesity and outcomes among patients with established atrial fibrillation. Am J Cardiol 2010;106:369–373
7. Wang J, Yang YM, Zhu J, et al. Overweight is associated with improved survival and outcomes in patients with atrial fibrillation. Clin Res Cardiol 2014;103:533–542
8. Overvad TF, Rasmussen LH, Skjoth F, et al. Body mass index and adverse events in patients with incident atrial fibrillation. Am J Med 2013;126:640.e9–640.e17
9. Novo G, Mansueto P, La Franca ML, et al. Risk factors, atrial fibrillation and thromboembolic events. Int Angiol 2008;27:433–438