Chronische nierziekte en coronair risico

Risk of coronary events in people with chronic kidney disease compared with those with diabetes: a population-level cohort study

Tonelli M, Muntner P, Lloyd A, et al, for the Alberta Kidney Disease Network
The Lancet, Early Online Publication, 19 June 2012 doi:10.1016/S0140-6736(12)60572-8

Achtergrond

Bij patiënten met coronaire hartziekte of een gelijkwaardige aandoening zou lipidenverlagende therapie moeten worden gestart [1]. Een coronaire hartziekte risico equivalent is een kenmerk dat leidt tot een 10-jaars risico van coronaire sterfte of myocardinfarct gelijk aan het risico geassocieerd met een doorgemaakt hartinfarct (risico over het algemeen> 20%) [2]. Diabetes is geclassificeerd als een coronaire hartziekte risico equivalent - mensen met diabetes hebben een zeer hoog risico op cardiovasculaire aandoeningen [3] en moeten in aanmerking komen voor lipidenverlagende behandeling.
Het is onbekend of chronische nierziekte ook een coronaire hartziekte risico equivalent is, in het bijzonder chronische nierziekte met proteïnurie. Deze studie onderzocht of CKD moet worden beschouwd als een coronaire hartziekte risico equivalent. Gegevens van een populatie-gebaseerd cohort van 1,25 miljoen mensen in Alberta, Canada werden geanalyseerd, waarbij de incidentie werd vergeleken van myocardinfarcten en overlijden bij patiënten met chronische nierziekte, diabetes, ten minste een voorgaande hartaanval, of een combinatie van deze risicofactoren.

Belangrijkste resultaten

Tijdens een mediane follow-up van 4 jaar werden 11.340 mensen opgenomen in het ziekenhuis voor MI. Mensen met een eerder MI hadden een hoger risico op MI hospitalisatie dan mensen met diabetes of chronische nierinsufficiëntie:

• MI geschiedenis: 18,5 per 1000 persoonsjaren (CI 17.4-19.8)
• Diabetes: 5,4 per 1000 persoonsjaren (5.2-5.7)
• CKD: 6,9 per 1000 persoonsjaren (6,6 tot 7,2)

Na correctie voor andere variabelen was de relatieve incidentie van MI lager in de CKD groep dan in de diabetes groep (snelheid en aangepaste relatieve incidentie voor MI-ziekenhuisopname):

• Vorige MI: 7,7%, RR 3,8 (BI 3.5-41)
• Diabetes en CKD: 6%, RR 2.7 (2.5 tot 2.9)
• CKD: 2,8%, RR 1.4 (1.3 tot 3,5)
• Diabetes: 2,4%, RR 2.0 (1,9 tot 2.1)
• Geen diabetes of chronische nieraandoening: 0,5%, RR 1 (referentie)

Sensitiviteitssanalyses hadden kwalitatief vergelijkbare resultaten als de primaire analyses als sterfte door alle oorzaken tijdens de follow-up in plaats van myocardinfarct werd beschouwd.

Conclusie

Mensen met een chronische nierziekte, diabetes, of beide, leken een vergelijkbaar risico op een myocardinfarct te hebben als degenen die al eerder een myocardinfarct hadden gehad, wat suggereert dat een nierziekte een nuttige prognostische marker voor hart-en vaatziekten kan zijn.

Redactioneel commentaar [4]

De resultaten moeten met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. De grote schaal van de studie is een voordeel; een gebrek aan informatie over individuele medicatie en andere factoren, zoals de bloeddruk, betekent dat de bevindingen niet noodzakelijkerwijs duidelijke ondersteunend zijn voor de classificatie van chronische nierziekte te bieden als een coronaire hartziekte risico equivalent. Maar zelfs als verdere analyse de classificatie van chronische nierziekte als een coronaire hartziekte risico equivalent niet ondersteunt, worden dwingende redenen gegeven om lipidenverlagende therapie te overwegen bij patiënten met chronische nierziekte.

Referenties

1. Third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation 2002; 106: 3143–421.
2. Grundy SM. Diabetes and coronary risk equivalency: what does it mean? Diabetes Care 2006; 29: 457–60.
3. Haffner SM, Lehto S, Ronnemaa T, et al. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N Engl J Med 1998; 339: 229–34.
4. Polonsky TS, Bakris GL. Chronic kidney disease: a coronary heart disease equivalent? The Lancet, Early Online Publication, 19 June 2012 doi:10.1016/S0140-6736(12)60772-7

Abstract

Background:
Diabetes is regarded as a coronary heart disease risk equivalent—ie, people with the disorder have a risk of coronary events similar to those with previous myocardial infarction. We assessed whether chronic kidney disease should be regarded as a coronary heart disease risk equivalent.

Methods:
We studied a population-based cohort with measures of estimated glomerular filtration rate (eGFR) and proteinuria from Alberta, Canada. We used validated algorithms based on hospital admission and medical-claim data to classify participants with baseline history of myocardial infarction or diabetes and to ascertain which patients were admitted to hospital for myocardial infarction during follow-up (the primary outcome). For our primary analysis, we defined baseline chronic kidney disease as eGFR 15—59•9 mL/min per 1•73 m2 (stage 3 or 4 disease). We used Poisson regression to calculate unadjusted rates and relative rates of myocardial infarction during follow-up for five risk groups: people with previous myocardial infarction (with or without diabetes or chronic kidney disease), and (of those without previous myocardial infarction), four mutually exclusive groups defined by the presence or absence of diabetes and chronic kidney disease.

Findings:
 During a median follow-up of 48 months (IQR 25—65), 11 340 of 1 268 029 participants (1%) were admitted to hospital with myocardial infarction. The unadjusted rate of myocardial infarction was highest in people with previous myocardial infarction (18•5 per 1000 person-years, 95% CI 17•4—19•8). In people without previous myocardial infarction, the rate of myocardial infarction was lower in those with diabetes (without chronic kidney disease) than in those with chronic kidney disease (without diabetes; 5•4 per 1000 person-years, 5•2—5•7, vs 6•9 per 1000 person-years, 6•6—7•2; p<0•0001). The rate of incident myocardial infarction in people with diabetes was substantially lower than for those with chronic kidney disease when defined by eGFR of less than 45 mL/min per 1•73 m2 and severely increased proteinuria (6•6 per 1000 person-years, 6•4—6•9 vs 12•4 per 1000 person-years, 9•7—15•9).

Interpretation:
 Our findings suggest that chronic kidney disease could be added to the list of criteria defining people at highest risk of future coronary events.