Different systolic blood pressure targets for people with history of stroke or transient ischaemic attack: PAST-BP (PreventionAfter Stroke—Blood Pressure) randomised controlled trial

 
Mant J, McManus RJ, Roalfe A, et al.
BMJ 2016;352:i708
 

Achtergrond

Ongeveer 10% van de sterftes wereldwijd zijn het gevolg van beroerte en 20% van de beroertes zijn recidief events [1]. Hypertensie is een bekende risicofactor voor beroerte en het verlagen van de bloeddruk (BP_ in patiënten met een geschiedenis van beroerte of transiënte ischemische attack (TIA) vermindert het risico op terugkerende stroke [2]. Over de meest geschikte streefwaarde voor systolische bloeddruk (SBP) voor optimale strokepreventie wordt gediscussieerd [3]. In de PROFESS stuie was SBP<130 mmHg bijvoorbeeld geassocieerd met een hoger risico op vasculaire events ten opzichte van SBP 130-140 mmHg [4]. In de PROGRESS studie hadden patiënten met SBP 120-140 mmHg een lager risico op stroke [5], terwijl patiënten met SBP<130 mmHg in de SPS3 studie een niet-significant lager risico op beroerte hadden ten opzichte van diegenen met SBP 130-149 mmHg [6].
Deze tegenstrijdige resultaten worden ook weerspiegeld in relevante richtlijnen die verschillende SBP-streefwaarden aanraden voor de preventie van stroke: de Europese richtlijnen bevelen een streefwaarde aan van 140 mmHg [7], terwijl de Britse richtlijnen 130 mmHg als doelwit aanraden [8].
Deze studie evalueerde of intensieve BP streefwaarden leiden tot een lagere BP na 1 jaar, in een eerstelijns-gezondheidszorgcohort van patiënten met een geschiedenis van beroerte of TIA. Intensieve BP streefwaarden werden gedefinieerd als SBP<130 mmHg of een daling van 10 mmHg als baseline SBP zat tussen 125 en 140 mmHg. De streefwaarde in de standaardarm was <140 mmHg, ongeachte baseline BP.
 

Belangrijkste resultaten

• In de intensieve streefwaarde-arm werden meer consulten met de huisarts of praktijkverpleegkundige gezien voor BP-controle, meer intensifiëring van BP medicatie, en meer veranderingen in medicatie door bijwerkingen gezien ten opzichte van de standaardarm.

• Behandeling naar een intensievere BP-streefwaarde was geassocieerd met een significant grotere SBP daling na 12 maanden (gemiddelde SBP daling met 16.1 mmHg tot 127.4 mmHg) ten opzichte van behandeling tot de standaard-streefwaarde (gemiddelde SBP daling met 12.8 mmHg tot 129.4 mmHg)(verschil: 2.9; 95% CI: 0.2-5.7 mmHg; P=0.03).
• De streefwaarde van SPB < 130 mmHg werd ongeveer even vaak behaald in beide groepen (103/182 (57%) in de intensieve arm vs 107/197 (54%) in de standaard groep; P=0.36).
• De streefwaarde van SBP < 140 mmHg werd ook even vaak bereikt in beide armen (150/182 (82%) in de intensieve arm vs 161/197 (82%) in de standaard arm; P=0.59).

Conclusie

In patiënten met een geschiedenis van beroerte of TIA die worden behandeld in een eerstelijnssetting, leidde een streefwaarde van <130 mmHg tot een kleine extra BP daling dan een target van <140 mmHg. Deze BP reductie ging gepaard met extra werklast. De lopende ESH-CHL SHOT studie zal waarschijnlijk licht werpen of intensieve BP-verlaging een gunstig effect heeft op CV uitkomsten in mensen die een beroerte hebben gehad.
Meer dan 80% van de patiënten bereikten SBP<140 mmHg, ongeacht de gestelde streefwaarde. Daarom lijkt actief management van de bloeddruk na stroke of TIA belangrijker dan de exacte streefwaarde.
 
Vind dit artikel online bij BMJ
 

References

1. Rothwell PM, Algra A, Amarenco P. Medical treatment in acute and long-term secondary prevention after transient ischaemic attack and ischaemic stroke. Lancet 2011;377:1681-92
2. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, et al. Prospective Studies Collaboration. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002;360:1903-13
3. Zanchetti A, Grassi G, Mancia G. When should antihypertensive drug treatment be initiated and to what levels should systolic blood pressure be lowered? A critical reappraisal. J Hypertens 2009;27:923-34
4. Ovbiagele B, Diener HC, Yusuf S, et al. PROFESS Investigators. Level of systolic blood pressure within the normal range and risk of recurrent stroke. JAMA 2011;306:2137-44
5. Arima H, Chalmers J, Woodward M, et al. PROGRESS Collaborative Group. Lower target blood pressures are safe and effective for the prevention of recurrent stroke: the PROGRESS trial. J Hypertens 2006;24:1201-8
6. Benavente OR, Coffey CS, Conwit R, et al. SPS3 Study Group. Blood-pressure targets in patients with recent lacunar stroke: the SPS3 randomised trial. Lancet 2013;382:507-15
7. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the
Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2013;34:2159-219
8. Intercollegiate Stroke Working Party. National clinical guidelines for stroke.4th ed. Royal College of Physicians, 2012