Effect of Adherence to Oral Anticoagulants on Risk of Stroke and Major Bleeding Among Patients With Atrial Fibrillation

 
Yao X, Abraham NS, Caleb Alexander G, et al.
J Am Heart Assoc. 2016; published online ahead of print
 

Achtergrond

De voorschrijffrequentie van orale antistollingsmiddelen voor beroertepreventie in patiënten met atirumfibrilleren (AF) was lang suboptimaal, maar in de afgelopen decennia is adherentie van artsen aan de relevante richtlijnen verbeterd [1,2]. Studies tonen echter aan dat patiënten met een recept voor warfarine moeilijkheden hebben om therapietrouw te zijn op de lange termijn [3].
Van de introductie van NOACs werd verwacht dat het de therapietrouw van patiënten zou verbeteren, aangezien deze de noodzaak van routinematige monitoring verminderen, omdat ze gemakkelijk te doseren zijn, en minder interacties met andere medicijnen hebben [4]. Aan de andere kant zijn ze geassocieerd met hogere eigen kosten ten opzichte van warfarine, hetgeen ook therapietrouw kan beïnvloeden [5]. Sommige gegevens bevestigen de hypothese dat therapietrouw verbetert bij NOACs, maar er zijn geen studies die de relatieve therapietrouw van NOACs in de dagelijkse klinische praktijk hebben vergeleken. Noch zijn de impact van niet-adherentie op veiligheids- en effectiviteitsuitkomsten geëvalueerd voor NOACs.
In deze retrospectieve cohortanalyse van 64661 patiënten met AF werd geanalyseerd of 3 NOACs (dabigatran, rivaroxaben en apixaban) geassocieerd zijn met verbeterde therapietrouw ten opzichte van warfarine, en of de adherentie geassocieerd is met verbeterde uitkomsten, tijdens een mediane periode van 1.1 jaar follow-up. Risico van patiënten werd ingeschat met behulp van de CHA2DS2-VASc risicoscore.
 

Belangrijkste resultaten

• Minder dan de helft (47.5%) van de NOAC patiënten had >80% dagen gedekt met orale anticoagulantia, in vergelijking met 40.2% in warfarinepatiënten (P<0.001). Ongecorrigeerde percentages van adherente patiënten waren 61.9% voor apixaban, 50.5% voor rivaroxaban en 38.5% voor dabigatran.

• Warfarine was geassocieerd met een lagere waarschijnlijkheid van therapietrouw ten opzichte met diegenen die starten met NOACs, in alle risicocategorieën (38.7% vs 52.1% met apixaban, 47.6% met rivaroxaban, 45.9% met dabigatran, P<0.001 alle vergelijkingen).
• Adherentie was hoger in hoog-risicopatiënten dan in diegenen met een laag beroerterisico:

- CHA2DS2-VASc score 0 of 1: 30.5%
- CHA2DS2-VASc score 2 of 3: 43.4%
- CHA2DS2-VASc score ≥4: 45.3%

• Patiënten met CHA2DS2-VASc score ≥4 hadden een hoger risico op beroerte als ze geen anticoagulantia namen gedurende >1 maand vs. <1 week (P<0.001 alle vergelijkingen):

- 1–3 maanden: HR: 1.96; CI 95%: 1.48–2.60
- 3–6 maanden: HR: 2.64; CI 95%: 1.93–3.61
- ≥6 maanden: HR: 3.66; CI 95%: 2.68–5.01

• Patiënten met CHA2DS2-VASc score 2 of 3 hadden een hoger risico op beroerte als ze geen orale antistolling namen gedurende ≥6 maanden ten opzichte van <1 week geen anticoagulantia gedurende <1 week (gecorrigeerde HR: 2.73; CI 95%: 1.76–4.23; P<0.001).
• In patiënten met CHA2DS2-VASc score ≥2, was niet-adherentie niet geassocieerd met intracraniële bloeding.
• In patiënten met CHA2DS2-VASc score 0 of 1, was de tijd dat ze gaan anticoagulantia namen niet geassocieerd met beroerte, maar langer dan 3 maanden geen antistolling nemen stond wel in verband met een significante afname van bloedingen.

Conclusie

In patiënten met AF was adherentie aan orale anticoagulantia voor beroertepreventie suboptimaal, en slechts matig verbeterd door het gebruik van NOACs ten opzichte van warfarine. Therapietrouw is het meest belangrijk in patiënten met CHA2DS2-VASc score >2, hoewel de voordeel/schade-ratio voor deze interventie minder gunstig uitpakt voor patiënten met een lager beroerterisico. Deze data suggereren artsen mogelijk patiënten met AF en een verhoogd risico op beroerte regelmatig hun patiënten moeten opvolgen, om therapietrouw aan orale antistollingstherapie te bevorderen.

 
Redactioneel commentaar [6]

In hun editorial, benadrukken Ayabe et al de twee belangrijkste bevindingen van het Yao-paper:

• Deze data bevestigen de lage therapietrouw aan warfarine in de dagelijkse klinische praktijk en laten een iets betere adherentie aan NOACs zien, welke nog steeds suboptimaal is. Aangezien deze laatste bevinding gerelateerd zou kunnen zijn aan hogere kosten zonder overduidelijk en direct therapeutisch effect, onderstreept dit de noodzaak voor gezondheidseconomische data op dit vlak.
• Deze gegevens laten zien dat therapietrouw aan OACs met name belangrijk is voor hoog-risicopatiënten, aangezien het stoppen met therapie in deze patiënten geassocieerd was met een verhoogde incidentie van stroke. Of deze observatie het gevolg is van ‘rebound stijging van trombogeniciteit’, of eerder een indicatie van een langere ‘niet-beschermde periode’, is onderwerp van discussie.

“Het is waarschijnlijk dat de preventieve effecten van OACs zoals gezien in klinische studie-resultaten alleen verwacht kunnen worden als de stop-rates van OACs in echte ‘klinische settings’ vergelijkbaar worden aan de frequenties die zijn gezien in klinische trials.” (…) “Als patiënten stoppen met de “evidence-based therapie”, worden event rates vergelijkbaar met die van het ‘natuurlijk beloop’. Hoewel de hogere event rate na stoppen met ‘evidence-based therapie’ lijkt op ‘rebound’, weerspiegelt het mogelijk simpelweg de terugkeer van de event rate die wordt gezien bij natuurlijk beloop. Om te voorkomen terug te keren naar het natuurlijk beloop, is het belangrijk om vast te houden aan evidence-based therapie vanaf het moment dat arts en patiënt hebben besloten dat deze therapie gevolgd gaat worden. We moeten in gedachten houden dat de effecten van de therapie die zijn aangetoond in klinische trials alleen behaald kunnen worden als het lang genoeg wordt volgehouden.”
 
Vind dit artikel online bij JAHA
 

Referenties

1. Fang MC, Stafford RS, Ruskin JN, et al. National trends in antiarrhythmic and antithrombotic medication use in atrial fibrillation. Arch Intern Med.2004;164:55–60
2. Holt TA, Hunter TD, Gunnarsson C, et al. Risk of stroke and oral anticoagulant use in atrial fibrillation: a cross-sectional survey. Br J GenPract. 2012;62:e710–e717
3. Fang MC, Go AS, Chang Y, et al. Warfarin discontinuation after starting warfarin for atrial fibrillation. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2010;3:624–631
4. Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med. 2007;146:857–867
5. Go AS, Hylek EM, Chang Y, et al. Anticoagulation therapy for stroke prevention in atrial fibrillation: how well do randomized trials translate into clinical practice? JAMA.2003;290:2685–2692
6. Ayabe K, Goto S, Goto S. Persistence and Discontinuation of Oral Anticoagulant: Remaining Issues Not Addressed by Phase III Clinical Trials. J Am Heart Assoc. 2016; published online ahead of print