Cardiovasculaire Geneeskunde.nl

HFpEF patiënten met EF aan lage kant van het spectrum hebben mogelijk baat bij MRA

Literatuur - Solomon SD et al., Eur Heart J 2016

Influence of ejection fraction on outcomes and efficacy of spironolactone in patients with heart failure with preserved ejection fraction

 
Solomon SD, Claggett B, Lewis EF, et al, for the TOPCAT Investigators
Eur Heart J 2016 37: 455-462
 

Achtergrond

Studies in patiënten met hartfalen met behouden ejectiefractie (HFpEF) hebben verschillende definities gebruikt, variëren van >40% tot >55% [1,2]. Daardoor hebben deze studies patiënten geïncludeerd met linker ventrikel ejectiefractie (LVEF) onder de normale range.
In HF met behouden EF (HFrEF) is EF een belangrijke voorspeller van uitkomsten. Wanneer hoger dan 40-45% is het echter van mindere prognostische waarde [3,4]. Tot op heden is geen voordeel met geen enkele behandeling aangetoond in klinische uitkomstenstudies voor HFpEF [5]. Het is onduidelijk of de effectiviteit van therapieën voor HFpEF wordt beïnvloed door LVEF.
De TOPCAT studie evalueerde de mineralocorticoid receptor antagonist (MRA) spironolactone en includeerde HFpEF patiëtnen met LVEF>45% [6]. Behandeling met spironolactone was geassocieerd met verminderde hospitalisatie voor HF {HFH], maar verlaagde niet de primaire uitkomst van HFH, CV sterfte, of afgebroken hartstilstand [7].
Deze analyse beoogde vast te stellen of de effectiviteit van spironolactone verschilde in de vooraf gespecificeerde subgroepen met LVEF hoger of lager dan 50%. LVEF bij baseline was beschikbaar voor 3444 patiënten. De mediane LVEF was 56% (IQR: 51, 61%) en de range was 44 tot 85%. Vier EF categorieën werden gedefinieerd: <50 (n=520), 50–54.9 (n=712), 55–59.9 (n=879), en >60% (n=1333).
 

Belangrijkste resultaten

  • Verschillen in baselinekarakteristieken werden gezien tussen de LVEF categorieën. Zo waren patiënten in de hogere EF categorieën ouder, vaker vrouw, hadden zij minder vaak een geschiedenis van myocardinfarct en vaker een geschiedenis van hypertensie en diabetes. NYHA functionele klasse varieerde niet met EF.
  • Na correctie voor baseline covariaten, liet CV sterfte een patroon zien waarbij de incidentie snel afname tot een LVEF van ~55%. HFH varieerde niet met EF na correctie voor baseline covariaten.
  • Een significante interactie tussen LVEF als continue variabele en behandeling (P=0.046) werd gezien voor het primaire eindpunt. HR voor behandeleffecten varieerde van 0.72 (95%CI: 0.50-1.05) in de laagste EF categorie tot 0.97 (95%CI: 0.76-1.23) in de hoogste EF groep.
  • HFH lie took een significante interactie zien tussen continue LVEF en behandeling (P=0.039), met HRs voor behandeleffect variëren van 0.76 (95%CI: 0.46-1.27) tot 0.98 (95%CI: 0.74-1.30), waarbij de laagste 3 categorieën grotendeels overlapten.
  • Er werd geen significante continue LVEF*behandeling-interactie gezien voor CV sterfte (P=0.61) en sterfte (P=0.99).
 

Conclusie

Deze analyses in LVEF-gebaseerde subgroepen in TOPCAT laten grote verschillen zien in baseline karakteristieken tussen HFpEF patiënten met verschillende LVEFs in het behouden spectrum.
De data doen vermoeden dat patiënten met LVEF aan de lage kant van het spectrum mogelijk baat hebben bij behandeling met spironolacton in het verminderen van het primaire eindpunt en van opname voor HF. Patiënten met LVEF>65% hebben minimaal baat van de MRA. Hoewel over het algemeen geen voordeel werd gezien in TOPCAT, suggereren deze bevindingen dat als spironolactone een mogelijk voordeel biedt in HFpEF, dit waarschijnlijk het grootst is in patiënten bij wie de pathofysiologie lijkt op HFrEF.
 

Redactioneel commentaar [8]

Eerder zijn verschillende EF waarden gebuikt om HFpEF in studies te definiëren, variërend van 40% tot  55%. Dit heeft waarschijnlijk geresulteerd in aanzienlijke heterogeniteit. Het zou handig zijn om de “optimale EF afkapwaarde te bepalen die ons in staat stelt om HF patiënten in meer homogene groepen in te delen die vergelijkbare pathofysiologie, natuurlijk verloop en respons op behandeling vertonen”.
De huidige analyse draagt bij aan ons “begrip van hoe zelfs kleine verschillen in EF mogelijk meer fundamentele verschillen in onderliggende pathofysiologie weerspiegelen”. De verschillende eigenschappen in deelnemers met hogere vs. lagere EF komen overeen met die eerder zijn geobserveerd in vergelijkingen tussen HFpEF en HFrEF. “Deze resultaten ondersteunen sterk wat als lang werd gedacht – dat mensen met mild verlaagde EF waarschijnlijk het beste gecategoriseerd en behandeld kunnen worden alsof ze HFrEF hebben.” (…) “Deze data onderschrijven 50% als een betere keuze dan 40% of zelfs 45%. Alleen al die bevinding heeft impact en waarde.” (…)
“Voordelen van RAAS antagonisten in HFrEF lijken gerelateerd aan hoe effectief zij reverse remodelling uitlokken, en mogelijk maakt het gebrek aan kamerdilatatie in HFpEF deze groep minder responsief op middelen die ventriculaire grootte verminderen.” Studiedata suggereren tot op heden dat RAAS activatie niet zo centraal staat in HFpEF. Er zijn mogelijk andere primaire verenigende abnormaliteiten die als aangrijpingspunt kunnen worden benut. We moeten ons best doen deze te vinden.
 
Vind dit artikel online bij Eur Heart J
 

Referenties

1. Yusuf S, Pfeffer MA, Swedberg K, et al; Charm Investigators. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and preserved left-ventricular ejection fraction: the CHARM Preserved Trial. Lancet 2003;362:777–781.
2. Massie BM, Carson PE, McMurray JJ, et al; I-PRESERVE Investigators. Irbesartan in patients with heart failure and preserved ejection fraction. N Engl J Med 2008; 359:2456–2467.
3. Solomon SD, Anavekar N, Skali H, et al; Candesartan in Heart Failure Reduction in Mortality (CHARM) Investigators. Influence of ejection fraction on cardiovascular outcomes in a broad spectrum of heart failure patients. Circulation 2005; 112:3738–3744.
4. Meta-analysis Global Group in Chronic Heart Failure (MAGGIC). The survival of patients with heart failure with preserved or reduced left ventricular ejection fraction: an individual patient data meta-analysis. Eur Heart J 2012;33:1750–1757.
5. Butler J, Fonarow GC, Zile MR, et al. Developing therapies for heart failure with preserved ejection fraction: current state and future directions. JACC Heart Fail 2014;2:97–112.
6. Desai AS, Lewis EF, Li R, et al. Rationale and design of the treatment of preserved cardiac function heart failure with an aldosterone antagonist trial: a randomized, controlled study of spironolactone in patients with symptomatic heart failure and preserved ejection fraction. Am Heart J 2011;162:966–972.
7. Pitt B, Pfeffer MA, Assmann SF, et al; TOPCAT Investigators. Spironolactone for heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med 2014;370:1383–1392.
8. Borlaug BA. Defining HFpEF: where do we draw the line? Eur Heart J 2016; 37: 463–465
 

Deel deze pagina met collega's en vrienden: