Pulse Pressure and Risk for Cardiovascular Events in Patients With Atherothrombosis
From the REACH Registry

 
Selvaraj S, Steg G, Elbez Y,et al.
J Am Coll Cardiol 2016;67:392–403
 

Achtergrond

Polsdruk weerspiegelt slagvolume en compliantie van de arteriewand en het geldt als CV risicofactor [1]. Hoge polsdruk staat in verband met verminderde arteriële complicantie, met name in oudere patiënten met atherosclerose, hypertensie en diabetes, onder andere [2]. Hoewel er aanwijzingen zijn dat polsdruk is geassocieerd met nadelige CV uitkomsten in speciale populaties [3-4], is de voorspellende waarde van polsdruk niet goed onderzocht in een brede populatie.
In deze studie werd de relatie tussen polsdruk en ernstige nadelige CV events onderzocht, onafhankelijk van gemiddelde arteriële druk, in de Reduction of Atherothrombosis for Continued Health (REACH) registry [5]. Van de 67888 mogelijke deelnemers met klinische atherotrombotische ziekte of risicofactoren voor het ontwikkelen hiervan, voldeden 45087 aan de inclusiecriteria, wiens data werden geanalyseerd in deze studie. De gemiddelde leeftijd in het cohort was 68+10 jaar en 35% waren vrouw.
 

Belangrijkste resultaten

• De gemiddelde bloeddruk was 138+19/79+11 mmHg en de gemiddelde polsdruk was 49+16 mmHg.
• Hogere kwartielen van polsdruk waren geassocieerd met slechtere uitkomsten, inclusief CV sterfte, niet-fataal myocardinfarct (MI), niet-fatale beroerte, alle MI, alle beroerte, CV hospitalisatie en het gecombineerde eindpunt van CV sterfte, MI, beroerte of CV opname (ongecorrigeerde HRs tussen 1.1 en 1.4, voor kwartiel 4 vergeleken met kwartiel 1, P<0.05 voor alle vergelijkingen).
• Na correctie voor sekse, leeftijd, huidige rookstatus, geschiedenis van hypercholesterolemie en/of diabetes, aspirinegebruik, statinegebruik, gebruik bloeddrukverlagende middelen en gemiddelde arteriële druk, was polsdruk-kwartiel nog steeds geassocieerd met alle uitkomsten (gecorrigeerde HRs tussen 1.1 en 1.3 voor kwartiel 4 vergeleken met kwartiel 1, P<0.05 voor alle vergelijkingen), behalve beroerte en CV sterfte.
• In diverse sensitiviteitsanalyses werd de relatie tussen polsdruk en nadelige events in meer detail bestudeerd, in diverse subgroeps. Deelnemers zonder vastgestelde atherotrombotische ziekte lieten bijvoorbeeld een sterke relatie zien, wat suggereert dat ondanks hun lagere risico, polsdruk prognostische waarde heeft.

Conclusie

In een brede registerpopulatie van individuen met vastgestelde atherosclerose of met een hoog risico om dit te ontwikkelen, was polsdruk geassocieerd met nadelige CV uitkomsten, onafhankelijk van gemiddelde arteriële druk. Polsdruk, dat gemakkelijk in de office setting kan worden gemeten, kan helpen bij het stratificeren van patiënten met hoog CV risico.
 

Redactioneel commentaar [6]

In deze studie werd polsdruk onderzocht in de grootste internationale patiëntenpopulatie tot op heden, hetgeen een mogelijkheid biedt om alle mogelijke betekenisvolle correcties uit te voeren en om diverse subgroepanalyses met hoge statistische power te doen. Franklin en Wong benadrukken echter de beperkingen van de studie, in een poging een gebalanceerde en nuttige interpretatie van de resultaten voor de dagelijkse klinische praktijk te bieden:
1. “De auteurs merken op dat er zero-digit voorkeursbias was in 58% voor SBP en 60% voor DBP, wanneer het verwachte aantal 20%. Dit onderstreept de bijna universele matige techniek van bloeddrukmeting door artsen en verplegers in office setting, die resulteert in fouten in de accurate berekening van polsdruk.”
2. “Bovendien, de hoge prevalentie van behandeling in de REACH populatie suggereert dat verbrede PP mogelijk meer prevalent was bij afwezigheid van behandeling, gezien het grotere SBP-verlagende effect (in vergelijking tot DBP-verlaging) van antihypertensieve behandeling.”
3. “Focussen op polsdruk alleen verklaart niet welke fysiologische component van hoge BP bijdraagt aan CVD risico, en daarom welke benadering genomen moet worden om het risico te verlagen.”
4. “Belangrijk genoeg, hoewel verhoogde polsdruk nuttige prognostische informatie verschaft, wordt het uiteindelijke doel van therapie bepaald door hoe ver men wil gaan in het verlagen van SBP. Daarom moet de relatie tussen polsdruk en CVD risico altijd worden onderzocht in de context van (bijvoorbeeld gestratificeerd voor) niveaus van SBP en idealiter in een meer behandelnaïeve populatie.”
“Samenvattend, zoals getoond in de REACH registerstudie, kan een verbrede polsdruk een betrouwbare prognostische indicator van CVD risico zijn en de auteurs verdienen lof voor het uitvoeren van een grondige en uitgebreide analyse van deze kwestie. Echter, een verbrede polsdruk kan ook als een boomerang terugkomen ten aanzien van mogelijke valkuilen bij het maken van diagnostische en therapeutische besluiten. In toekomstige ontwikkeling van hypertensierichtlijnen moet daarom voortdurende discussie zijn van de mogelijke rol van polsdruk in verdere risicostratificatie, voorbij traditionele stadiëring op basis van SBP en DBP.” 
 

References

1. Safar ME, Blacher J, Jankowski P. Arterial stiffness, pulse pressure, and cardiovascular disease-is it possible to break the vicious circle? Atherosclerosis 2011;218:263–71
2. Blacher J, Staessen JA, Girerd X, et al. Pulse pressure not mean pressure determines cardiovascular risk in older hypertensive patients. Arch Intern Med 2000;160:1085–9
3. Franklin SS, Khan SA, Wong ND, et al. Is pulse pressure useful in predicting risk for coronary heart disease? The Framingham Heart Study. Circulation 1999;100:354–60
4. Lee ML, Rosner BA, Weiss ST. Relationship of blood pressure to cardiovascular death: the effects of pulse pressure in the elderly. Ann Epidemiol 1999;9:101–7
5. Ohman EM, Bhatt DL, Steg PG, et al. The Reduction of Atherothrombosis for Continued Health (REACH) registry: an international, prospective, observational investigation in subjects at risk for atherothrombotic events-study design. Am Heart J 2006;151:786.e1–10
6. Franklin SS, Wong ND. Pulse Pressure: How Valuable as a Diagnostic and Therapeutic Tool? J Am Coll Cardiol 2016;67:404-406