Polypharmacy and the Efficacy and Safety of Rivaroxaban Versus Warfarin in the Prevention of Stroke in Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation

Piccini JP, Hellkamp AS, Washam JB, et al.
Circulation 2016;133:352-360.

Achtergrond

Patiënten met atriumfibrilleren (AF) hebben vaak comorbiditeiten waardoor ze meerdere geneesmiddelen moeten nemen. Polyfarmacie is echter geassocieerd met risico’s, zoals verminderde therapietrouw, hoger risico op complicaties, drug-drug interacties en lagere kwaliteit van leven [1-2].
Deze studie evalueerde de prevalentie van prevalentie van polyfarmacie en de impact daarvan op ischemische en hemorragische events in patiënten met AF, evenals de effectiviteit en veiligheid van rivaroxaban vs. warfarine in subgroepen op basis van het aantal gelijktijdige geneesmiddelen en de aanwezigheid van gecombineerde CYP3A4 en P-glycoproteïneremmers.
Hiertoe werd de studiepopulatie van de Rivaroxaban Once Daily Oral Direct Factor Xa Inhibition Compared with Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation (ROCKET AF) gebruikt [3]. Patiënten met niet-valvulair AF werden gerandomiseerd naar rivaroxaban 20 mg eenmaal daags (15 mg als creatinineklaring 30-29 mL/min) was, of aangepaste dosis-warfarine.
Hoewel drug-drug interacties in warfarine-behandelde patiënten op meerdere medicaties veel voorkomen en geassocieerd zijn met een verhoogd risico op bloeding [4], wordt rivaroxaban, met minder drug-drug interacties, beïnvloed door sterke cytochrome P450 3A4 (CYP3A4) induceerders en remmers en door middelen met P-glycoproteïneremming of –inductie.
 

Belangrijkste resultaten

• Bij baseline

• Kregen 5101 patiënten (36%) 0 - 4 medicijnen
• 7298 (51%) kregen 5 - 9 medicijnen
• 1865 (13%) kregen ≥10 medicijnen

• Polyfarmacy

• was niet geassocieerd met een hoger risico op stroke of niet–centraal zenuwstelsel (CNS) embolie (adjusted HR: 1.02 voor ≥10 vs. 0–4 medicijnen; 95% CI: 0.76–1.38)
• was geassocieerd met een hoger risico op het gecombineerde eindpunt van stroke, niet–CNS embolie, vasculaire sterfte, of myocardinfarct (adjusted HR: 1.41 voor ≥10 vs. 0–4 medicijnen; 95% CI: 1.18–1.68)
• was geassocieerd met een hoger risico op niet-ernstige klinisch relevante of ernstige bloeding (adjusted HR: 1.47 voor ≥10 vs. 0–4 medicijnen; 95% CI: 1.31–1.65)

• Het risico op ernstige bloeding met rivaroxaban ten opzichte van warfarine in patiënten behandeld met  

• 0-4 medicijnen was: HR: 0.71; 95% CI: 0.52–0.95
• 5-9 medicijnen was: HR: 1.23; 95% CI: 1.01–1.49
• ≥10 medicijnen was: HR: 1.17; 95% CI: 0.87–1.56

• Er was geen aanwijzing voor uiteenlopende uitkomsten in diegenen die behandeld werden met ≥1 gecombineerde CYP3A4- en P-glycoproteïne-remmers.
 

Conclusie

Polyfarmacie in patiënten met AF was geassocieerd met een hoger risico op bloeding. Het risico op ernstige bloeding met rivaroxaban ten opzichte van warfarine was lager in patiënten die minder dan 5 medicijnen nemen, maar niet in patiënten die 5 of meer krijgen. Het risico op beroerte was niet hoger als gevolg van meervoudige medicatie in die laatste patiëntengroep. Behandeleffect werd niet significant beïnvloed door het gebruik van gecombineerde CYP3A4- en P-glycoproteïne-remmers.
 
Vind dit artikel online bij Circulation
 

References

1. Leendertse AJ, Egberts AC, Stoker LJ, et al. HARM Study Group. Frequency of and risk factors for preventable medication-related hospital admissions in the Netherlands. Arch Intern Med. 2008;168:1890–1896
2. Fincke BG, Miller DR, Spiro A 3rd. The interaction of patient perception of overmedication with drug compliance and side effects. J Gen Intern Med. 1998;13:182–185
3. ROCKET AF Study Investigators. Rivaroxaban-once daily, oral, direct factor Xa inhibition compared with vitamin K antagonism for prevention of stroke and embolism trial in atrial fibrillation: rationale and design of the ROCKET AF study. Am Heart J. 2010;159:340–347
4. Teklay G, Shiferaw N, Legesse B, et al. Drug-drug interactions and risk of bleeding among inpatients on warfarin therapy: a prospective observational study. Thromb J. 2014;12:20