Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors or Angiotensin Receptor Blockers in Patients Without Heart Failure? Insights From 254,301 Patients From Randomized Trials

 
Bangalore S, Fakheri R, Toklu B, et al
Mayo Clin Proc. 2016;91(1):51-60
 

Achtergrond

Patiënten met cardiovasculaire aandoeningen (CVD) of individuen met CV risicofactoren wroden vaak behandeld met angiotensine-converting enzym-remmers (ACEis) en angiotensine receptor blokkers (ARBs). De effectiviteitsuitkomsten van head-to-head gerandomiseerde studies van ACEis vs. ARBs waren gelijkwaardig tussen de twee medicijnklasses [1]. Hoewel gerandomiseerde studies van ACDeis een voordeel toonden op mortaliteit ten opzichte van placebo, werd dit niet gezien met ARBs [2-5]. Deze bevindingen werden consequent opgenomen door richtlijncommissies [6,7]. Echter, ACEis studies werden een decennium eerder uitgevoerd, en het risicoprofiel van de placebogroep was niet hetzelfde in de twee studiesets [8].
Het doel van deze studie was om de effectiviteit van ACEis ten opzichte van ARBs in te schatten in patiënten zonder hartfalen.
Een meta-analyse werd uitgevoerd op gerandomiseerde studies die zijn uitgevoerd tussen 1 januari 1980 en 13 april 2015. De meta-analyse includeerde 106 studies waarin 254301 patiënten werden geïncludeerd, en die werden gevolgd voor gemiddeld 3.2+ 1.7 jaar (totaal 805076 jaar follow-up). Van de 106 studies:

• includeerden 58 126,025 patiënten gerandomiseerd naar ACEi vs. placebo of actieve controle
• includeerden 42 105,734 patiënten gerandomiseerd naar ARB vs. placebo of actieve controle
• includeerden 8 22,542 patiënten gerandomiseerd naar ACEi vs. ARB.

Belangrijkste resultaten

ACEis/ARBs vs Placebo
• Vergeleken met placebo, verminderden ACEis maar niet ARBs de uitkomsten van:

• sterfte door alle oorzaken (ACEis vs placebo: relatief risk [RR]: 0.89, 95%CI: 0.80-1.00; ARBs vs placebo: RR: 1.01, 95%CI: 0.96-1.06; Pinteractie=0.04)
• CV sterfte (RR: 0.83, 95%CI: 0.70-0.99 en RR: 1.02, 95%CI: 0.92-1.14; Pinteractie=0.05)
• MI (RR: 0.83; 95%CI: 0.78-0.90 en RR: 0.93; 95%CI: 0.85-1.03; Pinteractie=0.06).

• Een stijging van stoppen met de medicatie als gevolg van bijwerkingen werd gezien met ACEis (RR: 1.24; 95%CI: 1.19-1.29).
• De meta-regressieanalyse liet zien dat het verschil tussen ACEis en ARBs ten opzichte van placebo voor de eindpunten sterfte door alle oorzaken (P=0.001), CV sterfte (P<0.001), en MI (P=0.02), kon worden toegeschreven aan een hogere placebo event rate in de ACEis trials (de meesten waren een decennium eerder uitgevoerd)
• Sensitiviteitsanalyses beperkt tot studies die na 2000 zijn gepubliceerd laten vergelijkbare uitkomsten zien met ACEis vs placebo als met ARBs vs placebo (Pinteractie>0.05).
 
ACEis/ARBs vs actieve controles
• Vergeleken met actieve controles, verminderden ACEis het risico op:

• MI (RR: 0.88, 95%CI: 0.80-0.96)
• Nieuw gediagnosticeerde diabetes (RR: 0.78, 95%CI: 0.72-0.84)
• Verdubbeling van serum-creatinine (RR: 0.56, 95%CI: 0.36-0.89)

• Vergeleken met actieve controles, verminderden ARBs het risico op:

• hartfalen (RR: 0.84, 95%CI: 0.76-0.93)
• Nieuw gediagnosticeerde diabetes (RR: 0.78, 95%CI: 0.72-0.85)
• ESRD (RR: 0.74, 95%CI: 0.59-0.93)
• Verdubbeling van serum-creatinine (RR: 0.62, 95%CI: 0.49-0.78)
• stoppen met de medicatie als gevolg van bijwerkingen (RR: 0.82, 95%CI: 0.76-0.88)

• The test for interactie was significant voor de eindpunten:

• MI (Pinteractie=0.01) (voordeel van ACEis vs controles maar niet van ARBs vs controles)
• beroerte (Pinteractie=0.04) (hoger risico met ACEis vs controles maar niet met ARBs vs controles)
• stoppen met de medicatie als gevolg van bijwerkingen (Pinteractie=0.01) (lager risico met ARBs vs controles maar niet met ACEis vs controles).

 
ARBs vs ACEis
Head-to-head vergelijkingsstudies van ARBs vs ACEis toonden geen verschil in uitkomsten, behalve een lager risico op stoppen met de medicatie als gevolg van bijwerkingen met ARBs (RR: 0.72, 95%CI: 0.65-0.81).
Conclusie
Een meta-analyse van 106 studies die gebruik maakt van data van meer dan 800000 patiëntjaren follow-up laat zien dat in patiënten zonder hartfalen, ARBs even effectief en veilig zijn als ACEis met het toegevoegde voordeel van betere verdraagbaarheid.
Volgens een sensitiviteisanalyse die zich beperkte tot studies van na 2000, kan het gebrek aan voordeel van ARBs vs placebo ten opzichte van ACEis vs placebo voor de eindpunten sterfte door alle oorzaken, CV sterfte en MI worden toegeschreven aan een hogere event rate in de placebo-armen van de ARB studies.
 
Vind dit artikel online bij Mayo Clinic Proceedings
 

Referenties

1. ONTARGET Investigators, Yusuf S, Teo KK, Pogue J, et al. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med. 2008;358(15):1547-1559.
2. Fox KM. EURopean trial On reduction of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease Investigators. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study). Lancet. 2003;362(9386):782-788.
3. Yusuf S, Sleight P, Pogue J, et al. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients [published corrections appear in N Engl J Med. 2000;342(10):748 and 2000;342(18):1376]. N Engl J Med.2000;342(3):145-153.
4. Yusuf S, Diener HC, Sacco RL, et al. PRoFESS Study Group. Telmisartan to prevent recurrent stroke and cardiovascular events. N Engl J Med. 2008;359(12):1225-1237.
5. Haller H, Ito S, Izzo JL Jr, et al. ROADMAP Trial Investigators. Olmesartan for the delay or prevention of microalbuminuria in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2011;364(10):907-917.
6. Task Force Members, Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology [published correction appears in Eur Heart J. 2014;35(33):2260e2261]. Eur Heart J. 2013;34(38):2949-3003.
7. Fihn SD, Blankenship JC, Alexander KP, et al. 2014 ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS focused update of the guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, and the American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. Circulation. 2014;130(19):1749-1767.
8. Center for Disease Control and Prevention. Crude and Age-Adjusted Percentage of People with Diabetes Aged 35 Years or Older Reporting Any Heart Disease or Stroke, United States, 1997e2011. Atlanta, GA: Center for Disease Control and Prevention;2012.