Primary Prevention With Statins: ACC/AHA Risk-Based Approach Versus Trial-Based Approaches to Guide Statin Therapy

Mortensen MB, Afzal S, Nordestgaard BG et al.
JACC 2015;66(24):2699-709.

Achtergrond

Richtlijnen voor de primaire preventive van atherosclerotische cardiovasculaire aandoeningen (ASCVD) bevelen momenteel het gebruik van absolute risicovoorspelling voor als richtlijn voor het voorschrijven van statines [1-3]. De berekening van absoluut risico is gebaseerd op geselecteerde gegevens die decennia zijn gegenereerd. Bij de geschiktheid van deze aanbeveling zijn vraagtekens geplaatst [4,5], omdat: patiënten niet in statine-RCTs worden opgenomen op basis van hun voorspelde 10-jaars ASCVD risico, en absolute risicovoorspelling is nooit klinisch geëvalueerd voor primaire preventie.
Daarom zijn alternatieve benaderingen om richting te geven aan het voorschrijven van statine in de context van primaire preventie.
- De ‘trial-gebaseerde’ methode suggereert dat alleen patiënten die voordeel hadden van statinetherapie in RCTs deze behandeling zouden moeten ontvangen als primaire preventie, onafhankelijk van hun individuele risico-inschatting [6,7].
- Volgens de hybride benadering, moet de toekenning van statines als primaire preventie worden gebaseerd op een combinatie van de trial-gebaseerde methode en de absolute ASCVD-risicoschatting [8].
In deze studie werd de ACC/AHA risicogebaseerde methode vergeleken met de ‘trial-gebaseerde’ methode en de ‘hybride methode’, in een lopende prospectieve cohortstudie, de Copenhagen General Population Study [9]. Deelnemers betraden de studie tussen 2003 en 2008, en waren 40-75 jaar. Alle 378922 deelnemers (57%) hadden geen geschiedenis met diabetes, ASCVD, of statinegebruik bij baseline. Tijdens follow-up (182641 persoonsjaren). 834 ontwikkelden ASCVD, waarvan 323 myocardinfarcten.
 

Belangrijkste resultaten

Wie komt in aanmerking voor statines

• Volgens de trial-gebaseerde benadering kwamen meer individuen in aanmerking voor statinebehandeling, ten opzichte van de ACC/AHA risicogebaseerde methode (56% vs. 42%, P<0.001). Dit was het geval voor zowel vrouwen (49% vs. 29%; P<0.0001) als mannen (67% vs. 60%; P<0.0001).
• Volgens de hybride methode kwamen minder personen in aanmerking voor statines, ten opzichte van de ACC/AHA methode (21% vs. 42%, P<0.001). 30% van de mannen en 14% van de vrouwen kwamen in aanmerking voor statines volgens de hybride methode.
• Onder individuen die in aanmerking kwamen voor statines met de ACC/AHA methode, was dit niet het geval voor 20% met de hybridemethode.
• Onder diegenen die volgens de trial-gebaseerde methode in aanmerking kwamen voor statines, had 68% van de vrouwen en 32% van de mannen een 10-jaars ASCVD-risico <7.5%, waardoor ze volgens de ACC/AHA-methode niet in aanmerking kwamen.
• Van diegenen die in aanmerking kwamen voor statines, was de ASCVD event rate per 1000 persoonsjaren 9.8 (95%CI: 9.1-10.6) met de ACC/AHA methode, 6.8 (95%CI: 6.3-7.4) met de trial-gebaseerde methode en 11.2 (95%CI:10.1-12.5) bij de hybride methode.

Kalibratie, discriminatie en klinische prestatie

• Het 10-jaars ASCVD risico werd overschat door de ACC/AHA risicoscore in deelnemers met relatief hoog risico (>10% 10-jaars ASCVD risico). Kalibratie was goed rondom de 7.5% behandeldrempel (voorspelde/geobserveerde ratio’s varieerden tussen 1.1 en 1.2).

• De ACC/AHA klasse I aanbeveling voor statinebehandeling maakte beter onderscheid tussen individuen die een ASCVD doormaakten tijdens follow-up en zij voor wie dat niet gold, ten opzichte van de statine-RCT-inclusiecriteria, of volgens de behandelcriteria van de hybride benadering. De area under the receiver-operating curve was 0.676 voor de ACC/AHA methode, 0.572 voor de trial-gebaseerde benadering en 0.613 voor de hybride methode (P<0.0001).

• In mannen waren sensitiviteit en specificiteit hoger met de ACC/AHA benadering ten opzichte van de trial-gebaseerde methode. In vrouwen was alleen specificiteit hoger.
  De hybride benadering had een lagere sensitiviteit en een hogere specificiteit in vergelijking met de ACC/AHA benadering.
   

Conclusie

in een lopende prospectieve cohortstudie die drie verschillende methodes bestudeert die keuzes statine gebruik als primaire preventie van ASCVD moeten begeleiden, was de ACC/AHA benadering superieur aan de trial-gebaseerde methode. Meer ASCVD events kunnen worden voorkomen terwijl minder mensen worden behandeld, wanneer de ACC/AHA methode wordt gevolgd. Het gebruik van de hybride methode verminderde het aantal individuen dat in aanmerking kwam voor statinebehandeling significant, maar de balans tussen sensitiviteit en specificiteit was desondanks in het voordeel van de ACC/AHA benadering.
 
Vind dit artikel online bij JACC

Referenties

1. Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH, et al. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2014;63:2889–934.
2. Goff DC Jr., Lloyd-Jones DM, Bennett G, et al. 2013 ACC/AHA guideline on the assessment of cardiovascular risk: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2014;63:2935–59.
3. Perk J, De Backer G, Gohlke H, et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). Eur Heart J 2012; 33:1635–701.
4. Lloyd-Jones DM. Cardiovascular risk prediction: basic concepts, current status, and future directions. Circulation 2010;121:1768–77.
5. Cooney MT, Dudina AL, Graham IM. Value and limitations of existing scores for the assessment of cardiovascular risk: a review for clinicians. J Am Coll Cardiol 2009;54:1209–27.
6. Ridker PM, Cook NR. Statins: new American guidelines for prevention of cardiovascular disease. Lancet 2013;382:1762–5.
7. Ridker PM, Wilson PW. A trial-based approach to statin guidelines. JAMA 2013;310:1123–4.
8. Ridker PM, Rose L, Cook NR. A Proposal to incorporate trial data into a hybrid ACC/AHA algorithm for the allocation of statin therapy in primary prevention. J Am Coll Cardiol 2015;65:942–8.
9. Mortensen MB, Afzal S, Nordestgaard BG et al. The high-density lipoprotein-adjusted SCORE model worsens SCORE-based risk classification in a contemporary population of 30 824 Europeans: the Copenhagen General Population Study. Eur Heart J 2015;36:2446–53.