De huidige ontwikkelingen in lipidenverlagende therapieën noodzaken tot een individualistische behandelbenadering. Om per patiënt te kunnen bedenken waarmee hij/zij het beste behandeld kan worden, is begrip van de mechanismen vereist. Dagvoorzitter prof. dr. Erik Stroes (AMC, Amsterdam) vertelde dat de Nederlandse Lipiden Academie (NLA) een rol wil spelen in het vergroten van de kennis over dyslipidemieën en de behandeling daarvan.
Woensdag 25 november 2015 was het officiële kick-off symposium, als voorproef van uiteenlopende toekomstige NLA-bijscholingsactiviteiten.
 

-- OPROEP --

Naar aanleiding van de inzichten over niet-nuchtere lipidenspectrumbepaling werd het plan opgevat dat de NLA een inventarisatie zal houden onder Nederlandse ziekenhuizen. Meer inzicht in hoe lipidenspectrumbepalingen en lipidenmanagement in het algemeen momenteel worden uitgevoerd moet een uitgangspunt vormen om dit proces te optimaliseren.
Wilt u hieraan meewerken, dan kan één contactpersoon per ziekenhuis zich melden via info@medconinternational.com
 

Nationale Lipiden Academie: Waarom maken wij ons druk over lipiden?

De IMPROVE-IT trial heeft aangetoond dat ook LDL-c verlaging met niet-statines het aantal cardiovasculaire (CV) events vermindert. Dat maakt de komst van andere nieuwe middelen extra interessant. Niet in de laatste plaats omdat veel patiënten een hoog residueel risico hebben, ondanks lipidenverlagende behandeling. Vergelijking van het effect van dergelijke behandeling met het effect van genetische variatie geassocieerd met lipidenverlaging, laat zien dat het effect van farmacotherapie maar een derde is op events ten opzichte van genetica. Dit is het gevolg van het levenslange effect van genetische factoren, terwijl farmacotherapie pas laat wordt gestart. Dit onderstreept dat hier nog winst te boeken valt. Als opwarmer ging Erik Stroes in vogelvlucht langs de middelen in ontwikkeling, de lopende studies en wat daarvan verwacht wordt.

 
Lipiden: ziet u door de bomen het bos niet meer: NLA gaat u helpen!

Omdat menigeen mogelijk door de bomen het bos niet meer ziet, schoot dr. Fabrice Martens (Deventer Ziekenhuis) te hulp. De eerste vraag in de kliniek is wat wanneer te meten. Diverse lipidenniveaus zijn relevant voor de risico-inschatting (LDL, HDL, triglyceriden (TGs), etc), maar dit is wat anders dan behandeltargets. Momenteel is eigenlijk alleen LDL daarvoor relevant. Martens nam veranderingen in CV risicomanagement door, met als meest recente ontwikkeling de verschuiving van risicoschatting op populatieniveau naar individueel niveau. In plaats van groepen te behandelen waarbij maar bij een enkeling een event wordt voorkomen, moeten we beter worden in het herkennen van die patiënt die baat zal hebben bij behandeling. In de overweging om volgens LDL streefwaarden te behandelen, of algemeen lagere waarden te bereiken, is relevant dat een daling van het relatieve risico voor de individuele patiënt mogelijk niet heel veel oplevert. Voor de individuele patiënt is het belangrijk de afweging te maken ten opzichte van eventuele bijwerkingen.
Als besloten is dat behandeld moet worden, zijn er steeds meer opties. Martens besprak de beschikbare evidence van deze opties en wie er baat bij zou kunnen hebben. Dit gaf goed aan welke behandeldilemma’s dit oplevert. De NLA hoopt een rol te kunnen spelen in het oplossen van enkele van deze klinische vraagstukken.
 

ApoB in de klinische praktijk - Casus Diabetische dyslipidemie

Dr. Jeanine Roeters-van Lennep (ErasmusMC, Rotterdam) besprak een casus over een patiënt met diabetische dyslipidemie als opwarmer voor het verhaal van prof. dr. Jacqueline de Graaf (Radboudumc, Nijmegen), over wanneer een ApoB meting kan bijdragen. Een nadeel van LDL, HDL of totaal cholesterol meten is dat de waarden hiervan geen informatie geven over hoeveel deeltjes het zijn, of ze groot zijn of in de meer atherogene vorm voorkomen. Omdat elk deeltje 1 apoB-lipoproteïne bevat, is de ApoB meting een maat voor het aantal deeltjes VLDL en LDL.
De Graaf staat bekend als ApoB-fan, maar dat betekent niet dat ze de waarde van LDL niet ziet. ApoB geeft alleen beter de last van de cholesterol weer. Bij patiënten met discordante waarden blijkt bijvoorbeeld vooral ApoB informatief. Patiënten met hoog LDL en normaal ApoB hebben bijvoorbeeld niet zo’n hoog risico. Andersom hebben trials die discordantie bekijken, gezien dat laag ApoB, ongeacht hoe hoog non-HDL is, betere survival geeft.
Om gebruik van ApoB waarden in de kliniek te faciliteren is de ApoB app ontwikkeld. Deze geeft inzicht in welke lipoproteïnen verhoogd zijn, met de primaire en secundaire oorzaken in een lijst. De liefhebber kan in de app doorklikken naar meer ziekte-informatie.
 

Lipidenspectrumbepaling: hoe nuchter moeten we zijn?

Prof. dr. Frank Visseren (UMC Utrecht) ging in op de vraag of lipidenspectrumbepaling nuchter gedaan moet worden. Historisch gezien is dit gebruikelijk, omdat Friedewald in het meest geciteerde artikel ooit beschreef dat dit belangrijk was voor berekening van LDL-c. Er mogen geen chylomicronen zijn, en LDL-c berekening was betrouwbaar tot een TG-niveau van 4.5 mmol/L.
De vraag is echter of nuchter een relevante staat is, aangezien we 20 uur per etmaal in postprandiale staat verkeren. HDL zakt postprandiaal, hetgeen ook een indicatie is van risico. Ook is aangetoond dat niet-nuchtere TG meer voorspellende waarde heeft voor CVD dan nuchtere TG. Visser adviseert daarom als praktische benadering in de kliniek dat niet-nuchtere meting in de meeste gevallen informatief is. Bovendien is inmiddels aangetoond dat LDL-c tot een TG van 8 mmol/L betrouwbaar berekend kan worden. Wel pakt LDL-c niet-nuchter berekend 0.2-0.3 mmol/L lager uit dan nuchtere bepalingen. Dit kan ondervangen worden door de streefwaarden met 0.2 te verlagen.
Niet nuchter prikken biedt veel voordelen voor de klinische praktijk. Gezien de meerwaarde voor risico-inschatting en de praktische aspecten werd opgeroepen hierover in gesprek te gaan met klinisch chemici (zie ook de oproep hieronder).
 

Beyond LDL: Lp(a) bepalen bij HVZ?

Prof. dr. Erik Stroes verdedigde vervolgens de hernieuwde interesse in Lp(a). Het was al sinds lang bekend als risicofactor, maar enigszins vergeten omdat er geen behandeling was. Dat lijkt nu te veranderen. Het risico dat Lp(a) met zich meebrengt is afhankelijk van de lengte van de Kringle2-repeat in de staart van het eiwit. Deze lengte is genetisch bepaald. Een korte staart betekent dat het moeilijk te klaren is, wat hoge Lp(a) niveaus oplevert en een hoog risico.
De pathogenese is onduidelijk, maar mogelijk loopt een route hoog Lp(a) naar CV problemen via geoxideerde fosfolipiden in Lp(a). Deze fungeren als een “danger”-signaal wat opgeruimd moet worden. Macrofagen worden aangetrokken en de vaatwand blijft in geprikkelde staat. Studies hebben inflammatie en ophoping van witte bloedcellen in de vaatwand aangetoond bij hoog Lp(a).
Er zijn nu antisense-moleculen in ontwikkeling, die 80% reductie van Apo(a) laten zien. Vooral de nieuwe generatie die maar 1 keer per 2 of 3 maanden hoeft te worden geïnjecteerd, is hoopvol gezien de afwezigheid van injectie site-reacties, gezien bij de eerdere wekelijkse versie.
Met name als LDL hoog is, heeft Lp(a) een desastreus effect. De stijging van het risico op CVD bij hoge Lp(a) is groter dan het verhoogde risico dat diabetes type 2 met zich mee brengt. Met de komst van de nieuwe middelen moet de vraag beantwoord worden of of Lp(a) gescreend moet worden, en bij wie Lp(a) gemeten moet worden.
 

Bijwerkingen van statines: hoe reëel en wat te doen?

Prof. dr. Wouter Jukema (LUMC, Leiden) gaf een overzicht van welke veel gehoorde bijwerkingen van statines wel en welke niet door evidence worden onderbouwd. Over cognitieve achteruitgang en kanker is het bewijs, ondanks hardnekkige geruchten, duidelijk: er is geen aanwijzing voor een causaal verband tussen statinegebruik en de aandoeningen. Leverstoornissen worden ook vaak genoemd. Het is waar dat ASAT/ALAT stijgen. Dit is echter gerelateerd aan het werkingsmechanisme en is geen reden tot actie, aangezien het eigenlijk altijd binnen (3) ULN blijft.
De situatie is iets ingewikkelder bij CK niveaus en myopathie, waartussen weinig relatie bestaat. CK verhoging zonder spierklachten is niet erg. Myopathie zonder CK-stijging komt sowieso veel voor. Vooral bij ernstige spierklachten, zelfs als CK niet verhoogd is, is actie geboden, omdat dit kan uitmonden in rhabdomyolyse. Literatuur en genetica bevestigen dat dit een reëel probleem is voor een deel van de patiënten. Stoppen en rechallengen, dosis verlagen of switchen naar een andere statine kunnen de oplossing zijn.
Over diabetes in relatie tot statines zijn verschillende visies langsgekomen in de tijd. Meerdere meta-analyses hebben laten zien dat statines (dosis-afhankelijk) het risico op new-onset diabetes verhogen. Dit is echter geen reden om te stoppen met statines, want de voordelen zijn groter dan dit nadeel, zowel in diabetes als niet-diabeten.
Over acute nierschade heeft onduidelijkheid bestaan, maar goed uitgevoerde meta-analyses onthulden geen aanwijzingen voor een verhoogd risico.
 

LDL verlaging: houdt het ooit op?

Dr. Anho Liem (SFG, Rotterdam) gaf een nieuwe draai aan het ‘the lower the better’-verhaal en liet de inmiddels overbekende LDL-grafieken achterwege. Hij vestigde de aandacht op het feit dat er eigenlijk nooit studies zijn uitgevoerd die specifieke doelwaarden voor LDL-c evalueerden. De doelwaarden die in de praktijk gebruikt worden, zijn een voortvloeisel van vergelijkingen van statines of doseringen. Ook zonder wetenschappelijk bewijs zijn doelwaarden praktisch, maar eigenlijk is de mate van daling van LDL, non-HDL of ApoB relevanter voor het klinisch effect dan of de streefwaarde wel of niet wordt behaald. Er ontstaat alleen een spanningsveld tussen wetenschap en praktijk, want vaak is de uitgangswaarde zonder behandeling niet bekend.
Bij gebrek aan een lipidenverlagende studie analoog aan de SPRINT studie die intensieve vs. standaard bloeddrukverlaging onderzocht, is het verstandig hoogrisicopatiënten met maximaal getolereerde statines en eventueel ezetimibe te behandelen. Temeer omdat geen veiligheidsissues zijn opgedoken in patiënten in studies waarin heel lage LDL niveaus werden behaald.
 
Tot slot werden in een sessie met vier korte presentaties de laatste ontwikkelingen in lipidenbehandeling uiteengezet.
Prof. dr. Erik Stroes liet zien waarom veel fibratenstudies negatief zijn gebleken: patiënten met te lage TG-niveaus werden geïncludeerd, waarbij fibraten geen effect hebben. Posthoc analyses lieten wel een effect zien bij subgroepen met hoog TG. Deze lessen zijn niet op tijd geleerd en toegepast. Bij enkele patiënten met hoog TG zullen ze uitkomst kunnen bieden. Bij anderen moeten ze vermeden worden.
Prof. dr. Wouter Jukema vatte de strubbelingen in het CETP-veld samen. Na drie negatieve studies is de hoop wat getemperd, maar de REVEAL studie (anacetrapib) heeft recentelijk een futiliteitsanalyse overleefd. De studie loopt nog. In muizen vermindert anacetrapib atherosclerose. De REVEAL zal moeten uitwijzen of dat in mensen ook het geval is.
Dr. Jeanine Roeters van Lennep sprak over pancreatitis; in 4-10% van de gevallen is hypertriglyceridemie de oorzaak. Hoe hoger de TGs, hoe hoger het risico. Het mechanisme is niet erg erg duidelijk, en de behandeling evenmin, behalve MCT-dieetmaatregelen en alcohol vermijden. Er zijn geen specifieke RCTs of richtlijnen over. Volgens expert opinie kunnen fibraten worden overwogen vanaf TB>10 mmol/L.
Dr. Fabrice Martens sloot de dag af met differentiaal diagnostiek bij lipidenstoornissen; wat zijn oorzaken van dyslipidemie die zelf niets met cholesterol te maken hebben. Verhoogde TG-waarden worden gezien bij diabetes mellitus, door insulineafhankelijke afbraak van VLDL, en laag HDL.
Cholesterol is verhoogd bij hypothyreoïdie, door vertraagde afbraak van cholesterol en lage LDLR niveaus. Nefrotisch syndroom leidt tot verhoogde productie (V)LDL en door eiwitverlies in de urine wordt meer ApoB geproduceerd in de lever. Bij leverziekten worden stijging van TG&(V)LDL gezien, door ziekte van het weefsel zelf (en ook alcoholabusus). Bij cirrose daalt TG echter.
Tot slot zijn er geneesmiddelen met een effect op cholesterol.
 
Middels dit symposium hoopt de NLA een eerste bijdrage te hebben geleverd aan het vergroten van de kennis over lipidenmanagement in de dagelijkse praktijk. Houd deze website in de gaten voor meer NLA-specifieke bijdragen.
 

-- OPROEP --

Naar aanleiding van de inzichten over niet-nuchtere lipidenspectrumbepaling werd het plan opgevat dat de NLA een inventarisatie zal houden onder Nederlandse ziekenhuizen. Meer inzicht in hoe lipidenspectrumbepalingen en lipidenmanagement in het algemeen momenteel worden uitgevoerd moet een uitgangspunt vormen om dit proces te optimaliseren.
Wilt u hieraan meewerken, dan kan één contactpersoon per ziekenhuis zich melden via info@medconinternational.com

 

Bekijk ook de slides van de besproken presentaties:

Slides • 26-11-2015

LDL verlaging: houdt het ooit op?

Lipidendag 2015 Dr. Anho Liem (SFG, Rotterdam) belicht het spanningsveld tussen wetenschap en praktijk op het gebied van LDL-c verlaging

Slides • 26-11-2015

Lipoprotein modulation in CVD - Still worth it beyond statins ?

Lipidendag 2015 Prof. dr. Erik Stroes (Amsterdam) belichtte verschillende therapeutische mogelijkheden voor lipidenverlaging die in ontwikkeling zijn

Slides • 26-11-2015

Lipiden: Ziet u door de bomen het bos niet meer; NLA gaat u helpen!

Lipidendag 2015 Dr. Fabrice Martens (Deventer Ziekenhuis) geeft een overzicht van dilemma's rond lipidenbehandeling en mogelijke oplossingen.

Slides • 26-11-2015

Casuïstiek – ApoB in clinical practice

Lipidendag 2015 Dr. Jeanine Roeters van Lennep (Erasmus MC, Rotterdam) en prof. dr. Jacqueline de Graaf (Radboudumc, Nijmegen) geven aan de hand van een casus aan hoe de ApoB app in de praktijk kan worden gebruikt.

Slides • 26-11-2015

Lipidenspectrumbepaling: Hoe nuchter moeten we zijn?

Lipidendag 2015 Lipidenbepalingen worden vaak nuchter gedaan. Prof. dr. Frank Visseren (UMCU) geeft aan dat dat in veel gevallen niet perse noodzakelijk is en geeft praktische handreikingen.