Efficacy and safety of ticagrelor for long-term secondary prevention of atherothrombotic events in relation to renal function: insights from the PEGASUS-TIMI 54 trial

 
Magnani G, Storey F, Steg G, et al.
Eur Heart J published 5 October 2015, 10.1093/eurheartj/ehv482
 

Achtergrond

Nierfunctiestoornissen komen veel voor bij patiënten met ST segment elevatie myocardinfarct (STEMI) en non-STEMI [1]. Een inverse, stapsgewijze associatie is beschreven tussen estimated glomerulaire filtratierate (eGFR) en major adverse cardiovasculaire (CV) events (MACE) [2]. Een verhoogd ischemisch risico in relatie tot nierfunctiestoornissen kan het gevolg zijn van versnelde atherosclerose, inflammatie, oxidatieve stress en een protrombotische staat [3]. Nierfunctiestoornissen zijn ook gerelateerd aan andere CV risicofactoren inclusief leeftijd, hypertensie en diabetes, en bloedingsrisico. Verstoorde plaatjesfunctie, gecompliceerd door een verhoogd risico van overdosering van sommige antitrombotische middelen, kan leiden tot een associatie tussen verslechterende nierfunctie en bloeding [4].
Dit maakt de risico-voordeel balans van chronische antitrombotische therapieën in patiënten met een historie van MI en gelijktijdige nierfunctiestoornis een complex geheel. Tegenstrijdige studieresultaten zijn gepubliceerd over het voordeel van plaatjesremming in patiënten met verminderde nierfunctie.
Ticagrelor is een orale P2Y12 receptorantagonist die meer potente en minder variabele P2Y12 remming biedt dan clopidogrel. Van ticagrelor is aangetoond dat het CV sterfte, MI of beroerte vermindert in vergelijking met clopidogrel in patiënten met acuut coronair syndroom [5].
In de PEGASUS-TIMI 4 trial, verlaagde ticagrelor MACE in stabiele poliklinische patiënten met een geschiedenis van MI, terwijl een stijging van trombolyse in MI (TIMI) bloeding werd gezien [6]. Deze studie evalueert de relatie tussen ischemisch en bloedingsrisico met nierfunctiestoornis en of nierfunctiestoornis de effectiviteit en veiligheid van ticagrelor beïnvloedt.
 

Belangrijkste resultaten

• Na correctie voor baseline karakteristieken was eGFR  een onafhankelijke voorspeller van ischemisch risico (MACE tot na 3 jaar in placebogroep), specifiek als eGFR<60 ml/min/1.73mm2. Patiënten met eGFR<60 mL/min/1.73m2 hadden een hoger risico op MACE dan diegenen met eGFR>60 mL/min/1.73m2 (adjHR: 1.54, 95%CI: 1.27-1.85, P<0.001).
• Er werd geen verschil in TIMI major bleeding gezien tussen dienenen met eGFR<60 vs eGFR >60 (AdjHR: 1.19, 95%CI: 0.64-2.24, P=0.58), terwijl het risico op TIMI minor bleeding hoger was in diegenen met eGFR>60 (adj. HR: 3.02, 95%CI: 1.07-8.48, P=0.04).
• Er werd geen interactie gezien tussen de relatieve MACE risicoreductie verkregen met ticagrelor (doseringen gepoold) en eGFR <60 or >60 (P(interactie)=0.44), zowel in gedichotomiseerde analyses als wanneer eGFR als continue variabele werd beschouwd.
  Absolute risicodaling van MACE na 3 jaar was groter in patiënten met nierfunctiestoornissen (2.7%, 95%CI: 0.49-4.93) dan in diegenen zonder (0.63%, 95%CI: -0.32-1.57).
• Relatief risico op TIMI major bleeding op ticagrelor verschilde niet tussen diegenen met en zonder nierfunctiestoornis (eGFR<60: HR: 1.98 vs. eGFR<60: HR: 2.65, P(interactie)=0.38). Absoluut risico op TIMI major bleeding was vergelijkbaar in beide eGFR categorieën.
  Er werd geen interactie gezien tussen het relatieve risico op TIMI minor bleeding met ticagrelor en nierfunctiestoornissen, maar de absolute stijging was groter in diegenen met eGFR<60 (1.93%) vs. eGFR>60 (0.68%).
• Ticagrelor vergrootte het risico op niercomplicaties niet, en er werd geen interactie gezien met eGFR categorie (P(Interactie)=0.22).

Conclusie

In stabiele poliklinische patiënten met MI in de geschiedenis was nierfunctiestoornis een onafhankelijke voorspeller van MACE. Relatieve reductie van MACE risico met ticagrelor werd niet beïnvloed door nierfunctie. Echter, als gevolg van hun hogere ischemische risico, lieten patiënten met nierfunctiestoornis een grotere absolute MACE risicodaling zien wanneer ze behandeld werden met ticagrelor.
Het relatieve en absolute risico op TIMI major bleeding met ticagrelor verschilde niet tussen patiënten met of zonder nierfunctiestoornis. Een groter absoluut risico op TIMI minor bleeding met ticagrelor werd geobserveerd in patiënten met nierfunctiestoornis.
Deze resultaten zijn een uitbreiding op eerdere observaties in patiënten met een recent MI, naar stabiele poliklinische patiënten.
 
Vind dit artikel online bij Eur Heart J
 

References

1. Fox CS, Muntner P, Chen AY, et al. Use of evidence-based therapies in short-term outcomes of ST-segment elevation myocardial infarction and non-ST-segment elevation myocardial infarction in patients with chronic kidney disease: a report from the National Cardiovascular Data Acute Coronary Treatment and Intervention Outcomes Network registry. Circulation 2010;121:357–365.
2. Anavekar NS, McMurray JJ, Velazquez EJet al. Relation between renal dysfunction and cardiovascular outcomes after myocardial infarction. N Engl J Med 2004;351:1285–1295.
3. Cheung AK, Sarnak MJ, Yan G, et al. The Hemodyalysis (HEMO) Study. Atherosclerotic cardiovascular disease
risks in chronic hemodialysis patients. Kidney Int 2000;58:353–362.
4. Capodanno D, Angiolillo DJ. Antithrombotic therapy in patients with chronic kidney disease. Circulation 2012;125:2649–2661.
5. James S, Budaj A, Aylward P, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in acute coronary syndromes in relation to renal function: results from the platelet inhibition and patient outcomes (PLATO) trial. Circulation 2010;122:1056–1067.
6. Bonaca MP, Bhatt DL, Cohen Met al; PEGASUS-TIMI 54 Steering Committee and Investigators. Long-term use of ticagrelor in patients with prior myocardial infarction. N Engl J Med 2015;372:1791–1800.