Uitwisseling van ervaringen met antitrombotisch management tussen 1e en 2e lijn

Na een succesvolle eerste editie vorig jaar werd op 1 oktober de Tweede Nationale Antistollingsdag georganiseerd. Het doel van deze dag is om cardiologen, internisten, huisartsen en anderen betrokken bij antitrombotisch management bij elkaar te brengen om de multidisciplinaire benadering ervan te stimuleren. Afgaande op het brede palet aan aanwezige geïnteresseerden – van cardioloog tot verpleegkundig specialist – bestaat er behoefte aan een dergelijk lijn-overstijgend initiatief.

Diagnostiek
De eerste presentatie behandelde ‘Diagnostiek bij ouderen: een gemiste kans voor de eerste lijn?’. Annelieke Kingma (arts-onderzoeker, Julius Centrum, UMC Utrecht) ging in op de problemen die zich voordoen bij het stellen van de diagnose longembolie (PE) bij ouderen. Als voorbeeld nam ze een casus van een oude man ‘die zich niet zo lekker voelt’. Richtlijnen bevelen niet altijd het beste aan voor oudere patiënten. Er is een risico op overdiagnostiek, omdat een D-dimeertest in deze patiëntengroep vals-positief kan zijn als gevolg van bijvoorbeeld een infectie. Andersom ligt onderdiagnose op de loer, omdat oudere patiënten met PE zich vaak atypisch presenteren of omdat comorbiditeiten de diagnose vertragen. Verder kunnen dilemma’s rondom doorverwijzing bestaan, omdat dit als belastend ervaren kan worden. Gebruik van een leeftijdsafhankelijke afkapwaarde van de D-dimeer kan een oplossing zijn om PE toch uit te kunnen sluiten.

Nieuwe inzichten in antitrombotische therapie

Dr. Michiel Coppens (internist, AMC Amsterdam)  besprak ‘Trombolyse bij PE; wanneer wel/wanneer niet?’. Longembolie, samen met diep veneuze trombose (DVT, samen veneuze trombo-embolie: VTE) de derde meest voorkomende CV aandoening, blijkt wel wat meer bewustwording te kunnen gebruiken. Beeldvormingstechnieken en biomarkers als BNP, proBNP en troponine kunnen steeds beter iemands risico voorspellen. Maar gebruik ervan creëert ook een grijze categorie van mensen met een middelmatig risico (ook aangegeven in de richtlijnen): een substantieel risico, maar er sterven weinig mensen. De Peitho-studie onderzocht het nut van trombolyse in deze tussencategorie. Trombolyse bleek effectief op het primaire eindpunt, maar niet op mortaliteit en tegen de prijs van meer bloedingen en hemorragische stroke. Coppens noemde dit een te sterk middel voor de kwaal. Mogelijk biedt risicoverfijning uitkomst; mensen in de grijze categorie identificeren die hoger risico hebben. En wellicht kunnen lichtere ingrepen worden toegepast (catheter-geleide lokale trombolyse, lagere dosis).

Dr. Jur ten Berg (cardioloog, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein) gaf vervolgens een uitgebreid overzicht van ‘Dubbele antistolling / triple therapie: voor wie?’. Hij besprak overwegingen over de te kiezen behandeling, op basis van de richtlijnen, inclusief situaties waarin de richtlijnen niet eenduidig sturing geven. Zo is er bijvoorbeeld weinig RCT-bewijs voor bridging. Ook presenteerde hij een casus uit de dagelijkse praktijk, waarbij de gekozen behandeling niet overeen blijkt te komen met wat de richtlijnen zeggen. Conclusie was daarom dat er nog altijd geen definitief antwoord is op de vraag hoe te handelen. Tot nu toe zijn veel van de aanbevelingen gebaseerd op expert consensus. Er zijn wel veel data op komst die hopelijk gaan helpen bij het nemen van een overwogen besluit.

Multidisciplinaire zorg
Dr. Martin Hemels (cardioloog, Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem) vertelde over ‘Connect AF: wat meten we, wie is verantwoordelijk?’. Op dit moment is Connect AF nog een project, maar het doel is een heus programma te ontwikkelen dat beschrijft hoe, met alle ketenpartners samen, patiënten met atriumfibrilleren het best behandeld kunnen worden. De stollingszorg wordt steeds complexer en ook de huisarts mag straks NOACs voorschrijven. Het is belangrijk dat overeenstemming wordt bereikt ten aanzien van hoe te handelen en wie waarvoor verantwoordelijk is. Vertrouwen tussen de eerste en tweede lijn moet de basis vormen voor een goede samenwerking. Een multidisciplinaire projectgroep inventariseert de doelen en wensen op regionaal niveau. Landelijk zal de focus liggen op samenwerking voor klinisch wetenschappelijk onderzoek en totstandkoming van richtlijnen. Connect AF streeft naar kwaliteit door middel van verbinding: door samenspraak tussen de eerste en tweede lijn.

Het programma vervolgde met casuïstiek. In een interactief format werden behandelbesluiten besproken, onder leiding van Marc Brouwer (cardioloog, Radboudumc, Nijmegen). Bij plaatjesremming is de duur van behandeling een terugkerend vraagstuk. Dr. Jur ten Berg pakte weer de richtlijnen erbij en het bewijs waar ze op gebaseerd zijn. Een casus illustreerde dat het advies in de richtlijnen niet altijd overeenkomt met wat in de kliniek als beste behandeloptie wordt beschouwd. Te allen tijde is het belangrijk naar het risico van de individuele patiënt op events én bloedingen te kijken, waarbij ook de locatie van de stent en bijvoorbeeld een eerder doorgemaakt myocardinfarct in overweging moeten worden genomen.
Dr. Eric Dubois (cardioloog, Erasmus MC, Rotterdam) besprak NOAC-gebruik in de dagelijkse cardiologiepraktijk. Volgens de leidraad is er geen reden een goed op VKA ingestelde patiënt over te zetten op een NOAC. Er werd echter gepleit voor het goed voorlichten van de patiënt, zodat hij/zij een individuele voorkeur kan ontwikkelen. Sommige patiënten zullen zich prettiger voelen bij VKA en de regelmatige gang naar de trombosedienst, terwijl anderen blij zullen zijn als de behandeling zich voortaan beperkt tot inname van een tablet. Keuzes ten aanzien van wel/niet bridgen of stoppen rondom een ingreep werden ook besproken. Vanuit de zaal werden complicerende factoren aangedragen om de casus verder uit te diepen.

De middag was gereserveerd voor debat, onder leiding van de middagvoorzitters prof. dr. Saskia Middeldorp (internist AMC, Amsterdam) en dr. Geert-Jan Geersing (huisarts, Julius Centrum, UMC Utrecht). Dr. Wim Lucassen (huisarts, Zwaag en onderzoeker, AMC, Amsterdam) verdedigde de stelling ‘Behandeling DVT/PE hoort thuis in de eerste lijn’. Dr. Erik Klok (internist i.o., Leids UMC) was het er niet mee eens en toonde gegevens die zijn standpunt onderbouwden. Argumenten vóór omvatten dat het gemakkelijker is voor de patiënt, en bewezen kosteneffectief, voor DVT en tevens PE, mits het een laagrisico patiënt betreft. De NHG standaard, (concept) richtlijn trombose en ACCP 2012 zeggen alle dat DVT in de eerste lijn gediagnosticeerd en behandeld kan worden. Laagrisico PE wordt op dezelfde manier behandeld als DVT, dus het zou vreemd zijn dit anders te beoordelen. Laagrisico patiënten kunnen met de Hestia-regel worden geïdentificeerd.
De uitdagingen zitten in dat het laagfrequente aandoeningen betreft en dat niet alle huisartsen ter zake deskundig zijn. Bij iets wat 2 à 3 keer per jaar in een huisartsenpraktijk voorkomt, is het lastig deskundigheid op peil te houden. Sowieso geeft een deel van de huisartsen aan graag de tweede lijn te consulteren in geval van DVT/PE.
Ongeveer de helft van de DVTs kan veilig worden uitgesloten in de eerste lijn. Voor de andere helft is goede imaging nodig. Lucassen bepleitte dat de huisarts dit al zou kunnen aanvragen. Klok stelde dat het vaststellen van de diagnose in de tweede lijn thuishoort. Ook gezien de langere termijn behandeling en de grote groep met complicaties is de rol van de tweede lijn volgens hem erg belangrijk; VTE management gaat verder dan het uitschrijven van een recept.
Overigens werd opgemerkt dat ook in de tweede lijn niet iedereen ter zake deskundig is. Vanuit de zaal werd ingebracht (het debat was inmiddels naadloos overgegaan in de Paneldiscussie - Antitrombotisch management anno 2015) dat het erg belangrijk is snel na diagnose genoeg tijd te besteden aan alle vragen van patiënten. Dit wordt op uiteenlopende wijze georganiseerd in verschillende ziekenhuizen. In Drachten loopt een gewaardeerd programma waarin verpleegkundig specialisten binnen een week vragen van patiënten beantwoorden.
De vraag rees ook wat de komst van NOACs aan deze situatie gaan veranderen. Men was het erover eens dat de discussie niet verandert. Het wordt weliswaar iets eenvoudiger om behandeling buiten het ziekenhuis te laten plaatsvinden, maar de vragen van de patiënt over de betekenis en gevolgen van de aandoening blijven. Weer staat de wens van de patiënt centraal in de follow-up; sommigen willen graag een specialistisch oordeel, terwijl anderen liefst uit het ziekenhuis willen blijven.
Er bleek geen eenduidigheid over hoe lang mensen onder controle blijven, en hoe terugverwijzing naar de huisarts vorm heeft. Vaak is dit na zes maanden, maar daarna gebeurt er niet zoveel. Daar is ruimte voor verbetering om het kennisniveau op peil te brengen, voor betere follow-up.