Comprehensive Cardiovascular Risk Factor Control Improves Survival - The BARI 2D Trial

Bittner V, Bertolet M, Barraza Felix R et al.,
J Am Coll Cardiol. 2015;66(7):765-773. doi:10.1016/j.jacc.2015.06.019
 

Achtergrond

Het effect van gelijktijdige beheersing van meerdere risicofactoren (RFs) op cardiovasculaire (CV) uitkomsten in type 2 diabetes mellitus (T2DM) populaties is niet grondig onderzocht.
Gegevens van de BARI 2D (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes) trial warden gebruikt om de hypothese te testen dat het bereiken van diverse RF doelstellingen middels protocol-gestuurde intensieve medische therapie haalbaar is en geassocieerd met verbeterde overleving en lagere CV event rates, onder patiënten met coronaire hartziekte (CHD) en T2DM [1-3].
CV RF management werd uitgevoerd volgens een protocol [3] dat zich richtte op monitoring en regelmatige feedback over stoppen met roken, advies over dieet en lichaamsbeweging, protocol-geleide farmacologisch management voor dyslipidemie, hyperglycemie en hypertensie. RF informatie was beschikbaar voor alle 6 RFs in 47044 patiënten die meededen aan BARI 2D. Patiënten werden gevolgd tot hun 6-jaars bezoek (gemiddelde follow-up: 5.0+1.4 jaar).
 

Belangrijkste resultaten

• Slechts 7% van de patiënten behaalde alle RF doelstellingen.
• De grootste veranderingen in medicatiegebruik werden gezien in het eerste jaar.
• Bij baseline, waren gemiddeld 3.5+1.4 RFs onder control, hetgeen toenam tot 4.2+1.3 na 5 jaar (P<0.0001). Na 5 jaar had >74% van de patiënten >4 RFs onder controle, en 15% bereikte beheersing van alle 6 RFs.
• Terwijl er geen significant verband was tussen het aantal RFs onder controle bij baseline en sterfte of CVD events, hadden patiënten met 0-2 RFs onder controle na 1 jaar tweemaal en 1.7 keer zoveel hogere respectievelijke risico’s ten opzichte van deelnemers die alle RFs onder controle hadden. 
• Gedurende de studie, deed het model een J-curve vermoeden, waarbij patiënten met 6 RFs onder controle een niet-significant hoger risico op sterfte en het samengestelde eindpunt hadden dan patiënten met 5 RFs onder controle.
• In een verkennende analyse om de mogelijke schade van intensieve BP en glucosebeheersing te onderzoeken, werden HRs berekend als een functie van het aantal RFs onder controle, met systolische BP en HbA1c ranges die minder stringente beheersing weerspiegelen. IN deze analyse was het hogere risico bij 6RFs vs. 5 RFs onder controle niet meer evident.
• Roken, hoog niet-HDL-c, systolische BP (te laag) en HbA1c (te hoog) waren significante RFs voor sterfte als het gecorrigeerde effect op individuele tijd-gevarieerde RF beheersing-status werd bepaald. Hoge niet-HDL-c en systolische BP buiten het beoogde bereik waren significante voorspellers voor CVD events.

Conclusie

Hoewel behandeldoelstellingen vaak niet worden bereikt, laten de BARI 2D data zien dat RF doelstellingen wel bereikt kunnen worden als gebruik wordt gemaakt van evidence-based, protocol-gestuurde behandeling door toegewijd personeel. Deze observationele data suggereren dat patiënten met T2DM en CHD meerdere RF interventies nodig hebben, om overleving en toekomstige klinische events gunstig te beïnvloeden.
Verkennende analyses doen vermoeden dat agressieve beheersing van systolische BP of HbA1c mogelijk geassocieerd met een verhoogd risico, dus zowel onder- als bovenbehandeling moet worden voorkomen.
 

Redactioneel commentaar [4]

Bittner et al. gebruikten een “creatieve methode om de relatie tussen risicofactorbeheersing, overleving en het samengestelde eindpunt van sterfte, MI en beroerte te onderzoeken, ondanks de afwezigheid van een no-OMT controlegroep”, door de relatie tussen de mate van succes in risicofactor-beheersing en klinische uitkomsten te bepalen.
“De huidige analyse laat zien dat wanneer meerdere risicofactor-doelstellingen werden behaald in diabetische patiënten met stabiel ischaemische hartziekte, de overleving beter ewas en het aantal CV events lager, maar beheersing van alle 6 behandeldoelstellingen werd slechts in een minderheid bereikt.” (…) “De opmerkelijke observatie in dit rapport is de significant betere overleving (50% lagere sterfte) bij patiënten die goede risicofactorbeheersing lieten zien in een studie die geen overlevingsvoordeel liet zien van revascularisatie. Hoewel de studie geen gerandomiseerde vergelijking was van OMT vs. geen OMT, zijn de conclusies overtuigen en consistent met bewijs van decennia van zorgvuldig epidemiologisch onderzoek.”(…) “OMT moet breder worden omarmd en ingezet worden zowel als het beste medisch handelen als en universele standaard van zorg in alle patiënten met coronaire hartziekte.”
Vind dit artikel online bij JACC
 

Referenties

1. Brooks MM, Frye RL, Genuth S, et al., for the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes (BARI 2D) Trial Investigators. Hypotheses, design, and methods for the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes (BARI 2D). Trial. Am J Cardiol 2006;97:9G-19.
2. BARI 2D Study Group, Frye RL, August P, et al. A randomized trial of therapies for type 2 diabetes
and coronary artery disease. N Engl J Med 2009; 360:2503-15.
3.Albu J, Gottlieb SH, August P, et al., for the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes (BARI 2D) Trial Investigators. Modifications of coronary risk factors. Am J Cardiol 2006;97:41G–52
4. Maron DJ, Boden WE. Why Optimal Medical Therapy Should Be a Universal Standard of Care. J Am Coll Cardiol. 2015 Aug 18;66(7):774-6. doi: 10.1016/j.jacc.2015.06.018.