Edoxaban versus placebo, aspirin, or aspirin plus clopidogrel for stroke prevention in atrial fibrillation. An indirect comparison analysis.

 
Blann AD, Skjøth F, Rasmussen LH, Larsen TB, Lip GY.
Thromb Haemost. 2015 Jul 28;114(2):403-9. doi: 10.1160/TH15-05-0383. Epub 2015 Jun 11.
 

Achtergrond

Patiënten met niet-valvulair atriumfibrilleren (AF) lopen het risico op een beroerte en systemische embolie. Daarom worden orale anticoagulantia (OACs) aanbevolen; ofwel vitamine-K-antagonisten of NOACs [1].
Vanwege de nadelen van VKA's, blijven veel patiënten onbehandeld of worden behandeld met anti-plaatjestherapie [2-4].
Deze nadelen kunnen worden opgeheven door middel van een NOAC, die over het algemeen een betere relatieve werkzaamheid en veiligheidsprofiel hebben dan VKAs [5-7].
De effectiviteit en veiligheid van de NOAC edoxaban werden in de ENGAGE AF studie onderzocht, waarbij de twee eenmaal daagse doseringen van edoxaban werden vergeleken met dosis-aangepast warfarine in AF patiënten met matig tot hoog risico op een beroerte gedurende een mediane follow-up periode van 2,8 jaar [7].
De hypothese van de huidige studie was dat edoxaban een beter netto klinisch voordeel (NCB, een balans tussen de vermindering van het risico op een beroerte vs een verhoogd risico op bloedingen) heeft dan geen behandeling of anti-plaatjestherapie.
Een netwerk meta-analyse van gepubliceerde gegevens uit 24 studies van 203.394 AF patiënten in een klinische studiepopulatie en in de ‘real world' niet-geselecteerde algemene populatie werd uitgevoerd om eenmaal daags edoxaban 30 mg en 60 mg indirect te vergelijken met aspirine alleen, aspirine plus clopidogrel, en placebo.
De gegevens werden verkregen van 1486 titels van 23 studies die in aanmerking kwamen met 31 directe vergelijkingen waarbij 71.022 patiënten werden geïncludeerd, en een algemene studie van 132.372 patiënten [8]. De gegevens werden geëxtraheerd voor de eindpunten van alle beroertes, herseninfarct, systemische embolie, sterfte, ICH en acuut myocardinfarct, voor alle behandelingen (placebo, aspirine monotherapie, aspirine plus clopidogrel, aangepaste dosis VKA en de twee doseringsregimes van edoxaban [7,9].
 

Belangrijkste resultaten

• Edoxaban 30 mg eenmaal daags verminderde het risico van een beroerte, ischemische beroerte en sterfte significant in vergelijking met placebo en aspirine, op basis van indirecte vergelijkingsanalyses. (beroerte: RR resp. 0.46 en 0.60 voor placebo en aspirine; ischemische beroerte: RR resp. 0.55 en 0.52; sterfte: RR resp 0.64 en 0.82).
• Edoxaban 60 mg eenmaal daags verminderde het risico van een beroerte en systemische embolie significant in vergelijking met placebo, aspirine en aspirine plus clopidogrel, op basis van indirecte vergelijkingsanalyses. (beroerte: RR resp. 0.36 en 0.46 voor placebo en aspirine; ischemische beroerte: RR resp. 0.39 en 0.37; sterfte: RR resp 0.67 en 0.86).
• De sterftecijfers voor beide edoxaban doseringen waren lager, in vergelijking met een anti-plaatjesmiddel, en aanzienlijk lager in vergelijking met placebo.
• Edoxaban biedt waarschijnlijk net zo goede of zelfs betere bescherming tegen een beroerte en intracraniële bloeding dan placebo, aspirine alleen, of aspirine plus clopidogrel.
• Beide edoxaban doseringen zouden ook een netto klinisch voordeel bieden van gemiddeld (SD) 1,68 (0,15) voorkómen events per 100 patiënten per jaar in vergelijking met anti-plaatjesmiddelen in een klinische studiepopulatie. De NCB was aantoonbaar lager, 0,77 (0,12) voorkómen events (p <0,01) wanneer werd gemodelleerd naar data uit een ‘real world’ cohort van AF patiënten.

 

Conclusie

Edoxaban biedt waarschijnlijk een betere bescherming tegen een beroerte en ICH dan placebo, aspirine alleen, of aspirine plus clopidogrel in zowel een klinische trial populatie als in niet-geselecteerde algemene populaties. Beide edoxaban doseringen zouden ook een positieve NCB geven in vergelijking met anti-plaatjesmiddelen of placebo / geen behandeling op basis van ‘real world’ data.
 
Vind dit artikel online bij Thromb Haemost
 

Referenties

1. Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, et al.; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG). 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J 2012; 33: 2719–2747.
2. Romero-Ortuno R, O’Shea D. Aspirin versus Warfarin in Atrial Fibrillation. Age Ageing 2012; 41: 250–254.
3. Boulanger L, Kim J, Friedman M, et al. Patterns of use of antithrombotic therapy and quality of anticoagulation among patients with non-valvular atrial fibrillation in clinical practice. Int J Clin Pract 2006; 60: 258–264.
4. Monte S, Macchia A, Pellegrini F, et al. Antithrombotic treatment is strongly underused despite reducing overall mortality among high-risk elderly patients hospitalized with atrial fibrillation. Eur Heart J 2006; 27: 2217–2223.
5. Sardar P, Chatterjee S, Wu WC, et al. New oral anticoagulants are not superior to warfarin in secondary prevention of stroke or transient ischaemic attacks, but lower the risk of intracranial bleeding: insights from a meta-analysis and indirect treatment comparisons. PLoS One 2013; 8: e77694.
6. Sardar P, Chatterjee S, Chaudhari S, et al. New oral anticoagulants in elderly adults: evidence from a meta-analysis of randomized trials. J Am Geriatr Soc 2014; 62: 857–864.
7. Giugliano RP, Ruff CT, Braunwald E, et al. ENGAGE AF-TIMI 48 Investigators. Edoxaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2013;369: 2093–2104.
8. Olesen JB, Lip GYH, Lindhardsen J, et al. Risks of thromboembolism and bleeding with thromboprophylaxis in patients with atrial fibrillation: A net clinical benefit analysis using a “real world” nationwide cohort study. Thromb Haemost 2011; 106: 739–749.
9. Roskell NS, Lip GY, Noack H, et al. Treatments for stroke prevention in atrial fibrillation: a network meta-analysis and indirect comparisons versus dabigatran etexilate. Thromb Haemost 2010; 104: 1106–1115.