Geen overbruggingsantistolling geven vermindert het risico op ernstige bloeding bij AF patiënten

Afzien van overbruggingsantistolling in patiënten met atriumfibrilleren (AF) is niet-inferieur aan peri-operatieve overbrugging met laag-moleculaire heparine voor de preventie van arteriële trombo-embolie en het vermindert het risico op ernstige bloeding, volgens de resultaten die zijn gepresenteerd op het International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) 2015 Congress, en gelijktijdig zijn gepubliceerd in het New England Journal of Medicine.

Studieonderzoeker Thomas Ortel, hoofd van de afdeling Hematologie aan Duke University Medical Center, Durham, NC, VS, besprak de resultaten van de BRIDGE studie, die de veiligheid en effectieviteit van overbruggingsantistollingstherapie evalueerde.
Overbruggingsantistolling wordt vaak gebruik in patiënten die chronisch orale antistollingstherapie nemen, die tijdelijk hun antistolling moeten stoppen voor een operatie of invasieve procedure. De noodzaak voor overbruggingsantistolling is echter nooit definitief aangetoond, zegt Ortel in een interview. “Dit is de eerste prospectieve, gerandomiseerde, placebogecontroleerde, dubbelblinde klinische studie die de rol van overbruggingsantistolling onderzoekt in patiënten met AF op chronische antistolling met warfarine die hun antistollingstherapie tijdelijk moeten onderbreken voor een geplande operatie of invasieve procedure,” zegt Ortel.

1884 patiënten werden geëvalueerd in de studie, die overbruggen en niet-overbruggen vergeleek in patiënten met niet-valvulair/valvulair AF of atriumflutter die warfarine-onderbreking nodig hadden voor geplande chirurgie. De mediane leeftijd was 72.7 jaar, en 73% van de patiënten was man. Totall hadden 336 patiënten een geschiedenis met beroerte of transiënte ischemische attack.

Na het stoppen van warfarine vijf dagen voor de procedure, kregen deelnemers dalteparine, 100 IU/kg (934 patiënten) of matching placebo (950 patiënten) voor drie dagen voor en 5-9 dagen na de procedure. Dalteparine/placebo werd 12-24 uur na een kleine ingreep en 48-72 uur na grote chirurgie opnieuw gestart. Warfarine werd 24 uur of minder na de procedure opnieuw gestart. Follow-up duurde 30+7 dagen na de procedure. Primaire uitkomsten waren arteriële trombo-embolie en ernstige bloeding. Secundaire uitkomsten waren kleine bloeding, sterfte, myocardinfarcct en veneuze trombo-embolie. Het protocol werd gevolgd in 81% van de patiënten voor de procedure en in 94.5% van de patiënten na de procedure.

De incidentie van arteriële trombo-embolie was 0.4% in de niet-overbruggen-groep, ten opzichte van 0.3% in de overbruggingsgroep (95%CI: -0.6 tot 0.8; P=0.01 voor non-inferieuriteit). De incidentie van  ernstige bloeding was 1.3% in de niet-overbruggen groep en 3.2% in de overbruggingsgroep (relatief risico: 0.41; 95%CI: 0.20-0.78; P=0.005 voor superioriteit).

“De huidige praktijkrichtlijnen geven zwakke en inconsistente aanbevelingen over de noodzaak voor overbruggingsantistolling,” zei Ortel. “deze studie geeft bewijs van het hoogste niveau om een sterke aanbeveling te ondersteunen ten aanzien van de rol van overbrugging in deze patiëntenpopulatie.” Hij vervolgde: ”met de introductie van de directe orale anticoagulantia, zullen we nu peri-procedurele strategieën moeten ontwikkelen om patiënten op uiteenlopende middelen te managen. Warfarine zal echter nog steeds veel worden gebruikt in veel van deze patiënten, en de BRIDGE studie draagt bij aan verbeterd management voor deze individuen.”

 
UPDATE: De European Society of Cardiology (ESC) heeft een aanbeveling gedaan om ononderbroken antistolling te geven met vitamine K antagonisten tijdens ablatie en device-implantatie, in een positiepaper dat op 23 juni op EHRA EUROPACE – CARDIOSTIM 2015 is gepresenteerd en is gepubliceerd in EP Europace. De aanbevelingen zijn een update van EHRA’s 2008 consensus document.
Drie belangrijk onderwerpen worden besproken: antitrombotisch management in patiënten die ablatie moeten ondergaan voor diverse condities zoals atriumfibrilleren, implanteerbare cardioverter defibrillatoren (ICDs) en cardiale resynchronisatietherapie (CRT) systemen; en peri-interventionele bloedingscomplicaties op gelijktijdige antiplaatjestherapie.
Professor Christian Sticherling, voorzitter van de schrijfgroep, zei: “Traditioneel onderbraken we antistolling tijdens device implantatie en herstartten het naderhand. En we overbrugden met heparine rondom de operatie. De nieuwe aanbeveling is om de vitamine K antagonist te blijven geven en de operatie uit te voeren zonder overbrugging. Dat laat de minste peri-operatieve bloedingen zien.”

Bron:

Dagelijks nieuws van het ISTH 2015 congress
Vind het artikel online bij New England Journal of Medicine.
ESC Press release over de nieuwe aanbevelingen 'Antithrombotic management in patients undergoing electrophysiological procedures: an European Heart Rhythm Association (EHRA) position document endorsed by the ESC Working Group Thrombosis, Heart Rhythm Society (HRS), and Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS).' Europace. doi:10.1093/europace/euv190