Hartfalenpatiënten zijn geen ijzervreters

Geschreven door: dr. Hans Kragten, naar aanleiding van het satellietsymposium "Changing Conventions - Intravenous Iron in Heart Failure", gehouden tijdens het ESC Heart Failure congres (23-26 mei, Sevilla, Spanje).
 

Ziekte'beeld' in loop der jaren veranderd

Hoewel hartfalen vroeger misschien meer als een hartziekte werd beschouwd, wordt het inmiddels meer als een hartsyndroom gezien. Dit gaat gepaard met meer ruimte voor multifactoriële behandeling. Op dit moment ziet men hartfalen als een systeemziekte. Dat betekent dat in de behandeling niet alleen naar het hart gekeken dient te worden, maar dat ook andere (patho-)fysiologische processen een belangrijke rol kunnen spelen in de progressie en de symptomatologie van de patiënt met hartfalen. Dit symposium behandelde de rol van ijzer(gebrek) bij patiënten met hartfalen.

 
Anaemie vs. ijzergebrek

Anaemie is een fenomeen dat vaker wordt waargenomen bij chronisch zieke patiënten. Over het algemeen wordt een afwachtende houding aangenomen.  Anaemie en ijzergebrek werden in het verleden vaak als een gezamenlijk proces gezien. Tijdens dit symposium werd echter duidelijk gemaakt dat dit twee afzonderlijke pathofysiologische verschijnselen zijn, waarbij anaemie een van de vele en ook late gevolgen kan zijn van een ijzergebrek. Maar ijzergebrek kan veel meer veroorzaken dan anemie alleen. Patiënten kunnen een aanzienlijk ijzergebrek ontwikkelen, zonder dat dit tot een (ernstige) anaemie leidt.
Uit recent onderzoek is gebleken dat niet anaemie, maar juist ijzergebrek een negatief effect heeft op de prognose van symptomatisch hartfalen, waardoor er veel belangstelling is ontstaan voor deze afwijking. Afhankelijk van hoe je ijzergebrek definieert, heeft 40 tot 60% van de hartfalen patiëntenpopulatie een ijzergebrek en is niet de anaemie, maar de ijzerstatus in het lichaam van belang voor de prognose. Patiënten met ijzergebrek ontwikkelen meer klachten, hebben een verminderd fysiek functioneren, een slechtere Quality of Life (QoL) score en bezoeken vaker het ziekenhuis vanwege progressie van hartfalen.
 

Hoe kan dat?

Een aanzienlijk gedeelte van het door het lichaam opgenomen ijzer wordt gebruikt voor de bouw van de bloedcel. Daarnaast is ijzer noodzakelijk voor het onderhoud en functioneren van de spieren. In absolute hoeveelheid is dat minder dan het ijzer in het beenmerg en rode bloedcellen, maar de kwalitatieve functie die het in andere (spier)weefsels heeft is van groot belang. Een geleidelijk ontstaan ijzergebrek zal dus eerst in de spieren zijn tol eisen, voordat het via verminderde aanmaak van bloedcellen een anaemie doet ontstaan. Door alleen naar het Hb te kijken, zien we dus pas in een laat stadium de problematiek. De verminderde spierwerking is een belangrijke negatieve factor voor de hartfalenpatiënt, omdat zijn prognose meer wordt beïnvloed door de kwaliteit van zijn kuitspier dan door de grootte van zijn ejectiefractie. Op beide spiergroepen kan ijzergebrek een negatieve invloed hebben. Het optreden van cardiale cachexie zal mede hierdoor worden beïnvloed.
 

Kunnen we er wat aan doen?

In de FAIR-HF studie zijn 304 patiënten met symptomatisch hartfalen en ijzergebrek vergeleken met 155 patiënten met ijzergebrek als controlegroep. Zij werden behandeld met intraveneus ijzer of placebo. Zowel de ijzerstatus als ook de voortgang van hun ziekteproces werd gecontroleerd. Na vier weken en ook na een half jaar bleek een sterk significant verschil in het klinisch beloop te zijn ontstaan ten gunste van de behandelde groep. Het intraveneus toegediende ijzer leidde snel tot een verbetering van de ijzerstatus en ook de klinische symptomen werden binnen enkele weken al waargenomen.
In de CONFIRM-HF studie is dit nogmaals onderzocht in een populatie van 304 patiënten, en ook in deze studie ontstonden deze verschillen tussen de groepen. De verschillen waren ook na een jaar onveranderd aanwezig. De effecten van de behandeling waren onafhankelijk van het hebben van anaemie bij aanvang van de studie of het eventueel stijgen van het Hb gedurende de studieperiode. Door de - ook voor de onderzoekers - verrassende resultaten is er nu veel belangstelling voor deze behandeling ontstaan, ook getuige het feit dat de zaal van dit symposium vrijwel vol zat.
 

Hoe komt intraveneus ijzer ineens bij de cardioloog terecht?

Hoewel intraveneus ijzer voor de cardioloog wellicht relatief nieuw is, is het goed te beseffen dat deze producten al langer bestaan. In het verleden werd gebruik gemaakt van ijzerdextranen, waarbij een relatief hoog risico bestond op het krijgen van een allergische reactie. Juist daarom was intraveneus ijzer nooit een echte behandeloptie. Met de komst van ijzersucrose is destijds een grote stap gezet naar het makkelijker in kunnen zetten van deze behandeloptie.
Binnen therapeutische gebieden als nefrologie, gastro-enterologie, obstetrie en oncologie vormt intraveneus ijzer al langer een optie, getuige verschillende internationale richtlijnen. Momenteel is ijzersucrose wereldwijd de gouden standaard voor intraveneuze ijzersuppletie. Er blijken echter verschillen tussen intraveneuze ijzerproducten te bestaan, voornamelijk op vlak van veiligheid. IJzer carboxymaltose, waarmee de beschreven onderzoeken zijn verricht, is vergeleken met deze gouden standaard en laat een betere effectiviteit en gunstiger bijwerkingenprofiel zien. Mede hierdoor is het mogelijk sneller en hoger te doseren, wat praktische voordelen heeft voor arts en patiënt.
 

Waarom geen oraal ijzer?

In de discussie werd gesproken over de behandeling met oraal ijzer, dat natuurlijk veel goedkoper is en gemakkelijker toegediend kan worden.  Aangegeven werd dat oraal ijzer bij patiënten met een chronische decompensatie slecht wordt geresorbeerd uit de darm, omdat het meestal in het darmepitheel blijft 'steken'.  Dit wordt verder gecompliceerd door het cardio-intestinale syndroom. Onder meer darmoedeem, een verminderde darmmotiliteit en een verminderde gastro-intestinale bloedstroom dragen hier negatief aan bij. Los daarvan zijn er andere medicamenten die patiënten met hartfalen nu eenmaal moeten slikken, die de opname van oraal ijzer bemoeilijken. Bovendien vormt de chronisch laaggradige inflammatiestatus van onze hartfalenpatiënten een blokkade voor de resorptie van oraal ijzer uit de duodenumcel. Chronische orale ijzertherapie geeft regelmatig buikklachten en obstipatieklachten bij de vaak oudere hartfalenpatiënten. Daarnaast is mede hierdoor sprake van een slechte therapietrouw. Deze argumenten vormden de achtergrond om in deze studie te kiezen voor een i.v. toediening, die over het algemeen goed werd verdragen.

 
Wat nu te doen in de praktijk?

Van alle patiënten die behandeld worden voor hartfalen dient routinematig een ijzerstatus te worden bepaald. Het verdient aanbeveling om deze controles met enige regelmaat te herhalen. Naarmate de ziekte langer duurt is kans op het ontwikkelen van een ijzergebrek groter.
Bij gevonden ijzergebrek dient – zoals al beschreven in de richtlijnen hartfalen van de ESC - behandeling met intraveneus ijzer carboxymaltose te worden overwogen. Voor het gebruik van oraal ijzer is geen bewijs beschikbaar en gelet op bovengenoemde argumenten moet dat misschien ook worden afgeraden.

 
Zijn we er nu?

Net zoals één zwaluw nog geen zomer maakt, is met een positieve studie nog geen eindpunt bereikt in deze research. Echter, nu de eerste resultaten zijn bevestigd, weten we al beter waar we aan toe zijn. Er is - zo vertelde John Cleland - nog een aantal studies gaande en de resultaten daarvan worden met belangstelling tegemoet gezien. Tot die tijd kan men de ESC richtlijnen volgen naar screenen en behandelen van ijzergebrek.
 
Sevilla, 24 mei 2015
Hans Kragten