Review: RAAS-blokkade bij diabetische nefropathie

Nephrology update 11 From science to clinical practice. November 2014
Editor Dr.Y.W. J. Sijpkens, internist-nefroloog
Nephrology update nr11.pdf (2,2MB)Diabetische nefropathie is een chronische progressieve aandoening die wordt gekenmerkt door microalbuminurie, gevolgd door macroalbuminurie of proteïnurie, verhoogde bloeddruk en een irreversibele nierfunctieverlies, wat uiteindelijk leidt tot nierfalen. Diabetische nefropathie is de belangrijkste oorzaak van chronische nierschade (CKD) in ontwikkelde landen. De prevalentie is dramatisch toegenomen in de afgelopen decennia.1 Deze stijging is voornamelijk het
gevolg van een pandemisch toename van diabetes mellitus, omdat patiënten met een lang bestaande ziekte een verhoogd risico hebben op het ontwikkelen van deze complicatie.2 Patiënten met diabetische nefropathie hebben een aanzienlijk hoger risico op renale en cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit in vergelijking met de algemene bevolking.3 Deze patiënten vertonen vaak veranderingen in de renale hemodynamiek, laaggradige inflammatie, endotheeldisfunctie4 en structurele veranderingen in de glomerulus, tubulus en/of interstitium, die een verband vertonen met de ernst van de ziekte.5,6 Behandeling van matige tot ernstige stadia van diabetische nefropathie is vooral gericht op de symptomen en is bedoeld om het progressieve nierfunctieverlies te vertragen. Inspanningen zijn ook gericht op de preventie van diabetes, om de dramatische gevolgen van diabetische nefropathie te voorkomen. Het renine-angiotensine-aldosteron systeem (RAAS) heeft een belangrijke rol bij de regulatie van de bloeddruk, natrium-en waterhuishouding en cardiovasculaire en renale homeostase. Bij diabetische nefropathie resulteert een overmatige activatie van het RAAS in progressieve nierschade. RAAS-blokkade met behulp van angiotensin-
converting enzyme (ACE-)remmers of angiotensinereceptorblokkers (ARB’s), die effect hebben op de hypertensie en de albuminurie, vormt de hoeksteen van de behandeling van diabetische nierziekten.
Alternatieve RAAS-blokkerende strategieën omvatten remming van renine en aldosteron. Gegevens uit eerste kleinschalige studies naar deze middelen zijn veelbelovend. Monotherapieën leiden echter niet tot een volledige RAAS-blokkade en behandelde patiënten houden hoge resterend renaal risico. Benaderingen om de medicamenteuze behandeling te optimaliseren, omvatten dieetaanpassingen
(beperkte natriuminname), het verhogen van de doseringen en het gebruik van nieuwe geneesmiddelen die de schadelijke gevolgen van RAAS-activering remmen. Het combineren van verschillende RAAS-interventies vormt weliswaar in theorie een aantrekkelijk optie, maar de langetermijnresultaten hiervan waren teleurstellend. Desalniettemin kan duale RAAS-blokkade een goede behandeloptie voor specifieke patiënten vormen. Een betere kennis over de pathofysiologie van het RAAS is cruciaal om meer inzicht in de werkingsmechanismen van RAAS-blokkers en
hun beschermend effect te krijgen. Bovendien zouden diagnostische methoden gebruikt kunnen worden voor het identificeren van patiënten met de meeste kans op een behandelrespons. 
Nephrology update nr11.pdf (2,2MB)