Cardiovasculaire Geneeskunde.nl

Intensiteit van bloeddrukregulatie tijdens zwangerschap geen invloed op aantal complicaties

Literatuur - Magee LA et al., 2015


Less-tight versus tight control of hypertension in pregnancy.


Magee LA, von Dadelszen P, Rey E, et al.
N Engl J Med. 2015 Jan 29;372(5):407-17. doi: 10.1056/NEJMoa1404595
 

Achtergrond

Hypertensie wordt gezien in bijna 10% van de zwangeren, ofwel als pre-existerende hypertensie (1%), zwangerschapshypertensie zonder proteïnurie (5-6%) of pre-eclampsie (2%) [1]. Zowel pre-existerende hypertensie als zwangerschapshypertensie voor week 34 zijn in verband gebracht met een hoger risico op perinatale en maternale complicaties [2-4].
Er is beperkt bewijs van voldoende kwaliteit beschikbaar over het strenge bloeddrukregulatie tijdens de zwangerschap. Richtlijnen voor niet-ernstige hypertensie tijdens de zwangerschap bevelen bloeddruk (BP) streefwaarden aan die overeenkomen met ofwel minder-streng, of strenge regulatie.
De Control of Hypertension in Pregnancy Study (CHIPS) was opgezet om minder-strenge en strenge regulatie van niet-proteïnurisch, niet-ernstige hypertensie tijdens de zwangerschap te vergelijken ten aanzien van perinatale en maternale uitkomsten. CHIPS was een open, multicentre, internationale, gerandomiseerde, gecontroleerde studie, waarin 519 vrouwen werden ingedeeld in een minder-strenge regulatiegroep, en 511 bij strenge diastolische BP-regulatie. Het primaire eindpunt was een samenstelling van verlies van de zwangerschap of hoog-niveau neonatologische zorg voor langer dan 48 uur tot 28 dagen leven of tot ontslag naar huis, welke maar later was. Ernstige maternale complicaties die tot 6 weken post-partum optraden of tot ontslag uit het ziekenhuis, vormde het secundaire eindpunt.

 
Belangrijkste resultaten

  • BP was hoger in vrouwen in de minder-strenge regulatiegroep dan in diegenen die waren ingedeeld bij strenge BP controle (gemiddeld verschil: 5.8 mmHg systolisch (95%CI: 4.5-7.0) and 4.6 mmHg diastolisch (95%CI: 3.7-5.4).
  • De frequentie van het primaire eindpunt was niet significant verschillend tussen de twee niveaus van BP regulatie (155 events, 31.4% met minder strenge regulatie, en 150 events, 30.7% met strenge regulatie, adjOR: 1.02, 95%CI: 0.77-1.35).
  • Er werden geen significante tussen-groepen verschillen gezien voor andere perinatale uitkomsten, inclusief de frequentie van respiratoire complicaties en het aantal pasgeborenen dat klein was gezien de zwangerschapsduur.
  • Het secundaire eindpunt kwam ook even vaak voor in beide groepen (18 events, 3.7% met minder strenge regulatie vs. 10 events, 2.0% met strenge regulatie, adjOR: 1.74, 95%CI: 0.79-3.84).
  • Ernstige hypertensie werd vaker gezien bij vrouwen in de minder strenge BP regulatiegroep (220, 40.6%) dan onder diegenen in de strengere controlegroep (134, 27.5%), hoewel de distributie van geobserveerde systolische en diastolische BP waarden vergelijkbaar was tussen de groepen.
  • Vergelijkbare resultaten werden gezien voor de primaire en secundaire eindpunten, onafhankelijk van het type hypertensie, of antihypertensieve therapie werd gebruikt ten tijde van randomisatie, of de moeder zwangerschapsdiabetes had, de perinatale mortaliteitsratio van het land en of het management algoritme klinisch gezien redelijk werd  gevolgd.

Conclusie

Deze gerandomiseerde studie laat zien dat het risico op nadelige perinatale uitkomsten en ernstige maternale complicaties niet verschilt tussen strenge of minder strenge regulatie van maternale hypertensie. Ernstige maternale hypertensie werd vaker gezien in vrouwen in de minder streng gereguleerde groep.
 

Redactioneel commentaar [5]

“Er is consensus dat behandeling van hypertensie tijdens de zwangerschap is geboden als de bloeddruk voldoende hoog is om risico op beroerte te geven (i.e. >160 mmHg systolisch of ofwel >105 mmHg diastolisch ofwel >110 mmHg diastolisch), of als er gerelateerde nier- of cardiovasculaire ziekte is. In afwezigheid van deze indicaties, is er aanzienlijk debat over de noodzaak voor behandeling van milde hypertensie (i.e. hypertensie onder deze drempelwaarden) tijdens de zwangerschap. (…)
Hoewel groter dan eerdere studies, had deze studie op vergelijkbare wijze niet voldoende power om verschillen te detecteren in frequenties van foetale of maternale sterfte. Deze events kwamen weinig voor; perinatale mortaliteit was 2.8% in de minder strenge regulatiegroep en 2.3% in de strenge controlegroep en er waren geen maternale sterftes. Hoewel ernstige hypertensie waarschijnlijker was in de minder strenge regulatie groep dan in de strenge regulatiegroep, ging het verschil niet gepaard met een stijging in ernstige complicaties van hypertensie of transiënt ischaemisch attack of beroerte. Pulmonair oedeem, nierfalen, en placentaloslating kwamen weinig voor en hun frequenties, samen met de frequentie van bezoeken aan de spoedeisende hulp of zoekenhuisopnames (voor iets anders dan bevalling), verschilden nauwelijks tussen de groepen. (…)
Het huidige rapport keek niet naar of uitkomsten variëren op basis van het type antihypertensiva.
Samenvattend laat de huidige studie zien dat strenge regulatie van hypertensie geen duidelijke voordelen oplevert voor de foetus, en slechts een beperkt voordeel (een lagere frequentie van progressie naar ernstige hypertensie) voor de moeder. Het geeft echter wel waardevolle bevestiging dat strenge controle, zoals nagestreefd in deze studie, geen grote risico’s met zich meebrengt voor de foetus of de pasgeborene.”   
 
Vind dit artikel online op NEJM
 

Referenties

1. Saftlas AF, Olson DR, Franks AL, Et al. Epidemiology of preeclampsia and eclampsia in the United States, 1979–1986. Am J Obstet Gynecol 1990; 163: 460-5.
2. Magee LA, Abalos E, von Dadelszen P, et al. Control of hypertension in pregnancy. Curr Hypertens Rep 2009; 11: 429-36.
3. Steegers EA, von Dadelszen P, Duvekot JJ, et al. Pre-eclampsia. Lancet 2010; 376: 631-44.
4. Brown MA, Buddle ML. The importance of nonproteinuric hypertension in pregnancy. Hypertens Pregnancy 1995; 14: 57-65.
5. Solomon CG, Greene MF. Control of Hypertension in Pregnancy — If Some Is Good, Is More Worse? N Engl J Med 2015; 372: 5: 475-476.

Deel deze pagina met collega's en vrienden: