A Randomized Trial of Intraarterial Treatment for Acute Ischemic Stroke

Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D et al; the MR CLEAN Investigators
N Engl J Med. 2014 Dec 17. [Epub ahead of print]
 

Achtergrond

De enige bewezen effectieve reperfusietherapie in patiënten met acute ischaemische beroerte is intraveneuze alteplase, wanneer toegediend binnen 4.5 uur na start van de symptomen [1]. Het therapeutische tijdsframe is echter nauw en diverse contraindicaties verhinderen het gebruik in sommige patiënten [2]. Bovendien is het niet zo effectieve voor het openen van proximale occlusies van de grote intracraniale arteriën, welke een veelvoorkomende oorzaak zijn van acute beroerte [3,4]. Rekanalisatie na alteplase wordt in slechts een derde van de patiënten met een geoccludeerde interne carotis arterieterminus gezien [5]. Zonder revascularisatie is de prognose doorgaans slecht [6].
Naast lokaal toegediende thrombolytische middelen, kan intra-arteriële therapie worden toegediend middels trombectomie met mechanische devices. Tegenstrijdige resultaten en suboptimale studie-opzet hebben geresulteerd in onzekerheid over de effectiviteit van de cathetergebaseerde benadering [7-9].
MR CLEAN (The Multicenter Randomized Clinical Trial of Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke in the Netherlands) onderzocht of intra-arteriële behandeling plus gebruikelijke zorg effectiever was dan standaardzorg alleen, bij patiënten met een proximale arteriële occlusie in de anterieure cerebrale circulatie, wanneer zij intra-arterieel werden behandeld binnen 6 uur na start van de symptomen. In een pragmatische, fase 3, multicenter klinische studieopzet, hield MR CLEAN rekening met eerdere methodologische beperkingen. Open-label behandeling werd gerandomiseerd, maar de eindpunt evaluatie was geblindeerd. Intra-arteriële behandeling bestond uit arteriële catheterisatie met een microcatheter tot op het niveau van de occlusie, om mechanische trombectomie uit te voeren of een trombolytisch middel toe te dienen, of beide (de interventionist had de keus welke methode toe te passen). 500 patiënten namen deel aan de studie. Het primaire eindpunt was de score op de aangepaste Rankin scale na 90 dagen.
 

Belangrijkste resultaten

•    Er werd een verschuiving gezien in de verdeling van de modified Ranking scale scores, ten gunste van de interventie. Deze verschuiving was consistent in alle categorieën van de schaal, met uitzondering van sterfte (adjusted common OR: 1.67, 95%CI: 1.21-2.30).
•    13.5% (95%CI: 5.9-21.2) meer patiënten waren functioneel onafhankelijk (modified Ranking score 0-2) na de interventie, dan in de controlegroep (32.6% vs. 19.1%, adjusted OR: 2.16, 95%CI: 1.39-3.38).
•    De interventie had een positief effect op alle klinische en imaging secondaire uitkomsten. De NIHSS score was na 5-7 dagen bijvoorbeeld gemiddeld 2.9 punten (95%CI: 1.5-4.3) lager dan in de controlegroep.
•    Afwezigheid van residuele occlusie op de target site, zoals bepaald met CTA na 24 uur, kwam vaker voor in de interventiegroep (141/187 patiënten (75.4%) vs. 68/207 (32.9%).
•    Infarctvolume was kleiner na de interventie, met een verschil tussen de groepen van 19 ml (95%CI: 3-34).
•    Er werd geen verschil gezien tussen de groepen in de frequentie van ernstige complicaties tijdens 90 dagen follow-up. Er was geen verschil in sterfte na 7, 30 of 90 dagen. Meer (13/233, 5.6%) patiënten in de interventiegroep lieten klinische tekenen zien van een nieuwe ischaemische stroke in een ander vascular gebied binnen 90 dagen dan in de controlegroep (1/267, 0.4%).
•    Het geobserveerde effect was consisten in alle vooraf gedefinieerde subgroepen.

Download Berkhemer NEJM 2014 cvgk.pptx

Conclusie

Functioneel herstel in patiënten met een acuut ischaemische beroerte veroorzaakt door proximale intracraniële arteriële occlusie van de anterieure circulatie is beter na intra-arteriële behandeling, als deze binnen 6 uur na start van de beroerte wordt toegediend. In 82% van de gevallen werden terugtrekbare stents gebruikt. Het feit dat deze positieve bevindingen eerdere neutrale effectiviteitsresultaten van intra-arteriële behandeling tegenspreken, kan het gevolg zijn van het vereiste in MR CLEAN dat de intracraniële occlusie radiologisch aangetoond moest zijn om opgenomen te kunnen worden in de studie.

Klik door naar dit artikel op Pubmed

Referenties

1. Emberson J, Lees KR, Lyden P, et al. Effect of treatment delay, age, and stroke severity on the effects of intravenous thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke: a meta-analysis of indi- vidual patient data from randomised tri- als. Lancet 2014 August 5 (Epub ahead of print).
2. Jauch EC, Saver JL, Adams HP Jr, et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/ American Stroke Association. Stroke 2013;44:870-947.
3. Beumer D, Saiedie G, Fonvile S, et al. Intra-arterial occlusion in acute ischemic stroke: relative frequency in an unselected population.CerebrovascDis2013;35:Suppl: 66.
4. Heldner MR, Zubler C, Mattle HP, et al. National Institutes of Health Stroke Scale score and vessel occlusion in 2152 patients with acute ischemic stroke. Stroke 2013; 44:1153-7.
5. Christou I, Burgin WS, Alexandrov AV, Grotta JC. Arterial status after intrave- nous TPA therapy for ischaemic stroke: a need for further interventions. Int Angiol 2001;20:208-13.
6. Lima FO, Furie KL, Silva GS, et al. Prognosis of untreated strokes due to an- terior circulation proximal intracranial arterial occlusions detected by use of computed tomography angiography. JAMA Neurol 2014;71:151-7.
7 Broderick JP, Palesch YY, Demchuk AM, et al. Endovascular therapy after in- travenous t-PA versus t-PA alone for stroke. N Engl J Med 2013;368:893-903. [Erratum, N Engl J Med 2013;368:1265.]
8. Ciccone A, Valvassori L, Nichelatti M, et al. Endovascular treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med 2013;368: 904-13.
9. Kidwell CS, Jahan R, Gornbein J, et al. A trial of imaging selection and endovas- cular treatment for ischemic stroke. N Engl J Med 2013;368:914-23.