Effects of intensive glycaemic control on ischaemic heart disease: analysis of data from the randomised, controlled ACCORD trial

 
Gerstein HC, Miller ME, Ismail-Beigi F, et al; ACCORD Study Group
Lancet. 2014 Nov 29;384(9958):1936-41
 

Achtergrond

Toenemende concentraties van glycated haemoglobin A1 (HbA1c) zijn gerelateerd aan een hogere incidentie van ischaemische hartziekte (IHD) [1], en mensen met type 2 diabetes (T2DM) laten een twee- tot driemaal verhoogde incidentie van IHD zien dan mensen zonder diabetes, onafhankelijk van andere risicofactoren [2,3]. Het is aangetoond dat 10 jaar intensieve, ten opzichte van standaard glucoseverlagende therapie het 20-jaars risico op myocardinfarct (MI) verlaagt met 15% in patiënten met nieuw gediagnosticeerd T2DM [4].
De ACCORD studie onderzocht intensieve (target 6.0%) vs. standaard (target 7.0-7.95%) glucoseverlagende therapie in mensen met T2DM en extra risicofactoren voor cardiovasculaire (CV) aandoeningen. Hoewel de interventie het primaire samengestelde CV eindpunt niet beïnvloedde [5], was niet-fatale MI afgenomen. Het risico op sterfte, met name door CV oorzaken, was verhoogd na intensieve therapie. Exploratieve analyses legden geen relatie bloot tussen CV mortaliteit en ernstige hypoglycaemie [6] or de mate of snelheid van glucoseverlaging [7].
Dit artikel rapporteert de effecten van de ACCORD glucoseverlagende interventie op tekenen van IHD, inclusief fatale en niet-fatale MI en instabiele angina en nieuwe angina, en de mate waarin HbA1c niveaus zijn gerelateerd aan deze effecten. Na een gemiddelde follow-up van 3.7 jaar, werd intensieve therapie gestaakt nadat een stijging werd geobserveerd in sterfte door alle en CV oorzaken. Patiënten werden toen overgezet op standaardtherapie, waarna follow-up vervolgde voor nog gemiddeld 1.2 jaar.
 

Belangrijkste resultaten

• Minder Mis, niet-fatale MIs of het samengestelde eindpunt van enig MI of instabiele angina (UA) werden gezien in de intensieve behandelgroep, ten opzichte van de standaardgroep, in beide follow-upperiodes.
• Deelnemers in de intensieve groep hadden 20% minder kans om enig MI door te maken tijdens de actieve behandelperiode, en 16% minder tijdens de gehele follow-upperiode. Vergelijkbare observaties werden gedaan voor het samengestelde IHD eindpunt van MI, UA of coronaire revascularisatie.
• Intensieve behandeling beïnvloedde de incidentie van fatale MI of nieuwe angina niet.
• De cumulatieve incidentiecurves voor alle eindpunten waren lager met intensieve behandeling, in beide follow-upperiodes.
• Toevoeging van de HbA1c-concentratie gemeten tijdens actieve behandeling als tijdsafhankelijke variabele aan de hazardanalyse, verminderde alle significante risico’s naar neutraal, terwijl dit de significantie van niet-significante hazardratios niet beïnvloedde.

Conclusion

Intensieve glucoseverlagende behandeling in personen met T2DM was geassocieerd met significant lagere 5-jaars incidentie van ischaemische hartziekte (13%), enige MI ( 16%), niet-fataal MI (19%), coronaire revascularisatie (16%) en UA (19%). Deze effecten werden gezien zowel voordat deelnemers werden overgezet op standaardtherapie, als daarna. De observatie dat correctie voor HbA1c-niveaus de significante effecten neutraliseerde, ondersteunt de hypothese dat de mate van glucoseverlaging of een nauwverwante factor het effect van de interventie op IHD verklaart.
Deze bevindingen komen niet overeen met eerdere ACCORD observaties dat de intensieve behandeling fatale MI en sterfte door CV oorzaken niet verminderde. Dit kan worden verklaard door de bevinding dat veel van de mortaliteit in de intensieve behandelgroep optrad in mensen wiens HbA1c niveaus niet daalden vanaf baseline. De relatie tussen dysglycaemie en IHD verdient verder onderzoek.  
 
Klik door naar dit artikel op Pubmed
 

Referenties

1 Stratton IM, Adler AI, Neil HA, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000; 321: 405–12.
2 The Emerging Risk Factors Collaboration. Diabetes mellitus, fasting blood glucose concentration, and risk of vascular disease: a collaborative meta-analysis of 102 prospective studies. Lancet 2010;
375: 2215–22.
3 Seshasai SR, Kaptoge S, Thompson A, et al, for the Emerging Risk Factors Collaboration. Diabetes mellitus, fasting gluco 4 Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HA. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; 359: 1577–89.
5 Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, et al, for the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Eff ects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; 358: 2545–59.
6 Riddle MC, Ambrosius WT, Brillon DJ, et al, for the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Investigators. Epidemiologic relationships between A1C and all-cause mortality during a median 3.4-year follow-up of glycemic treatment in the ACCORD trial. Diabetes Care 2010; 33: 983–90.
7 Bonds DE, Miller ME, Bergenstal RM, et al. The association between symptomatic, severe hypoglycaemia and mortality in type 2 diabetes: retrospective epidemiological analysis of the ACCORD study. BMJ 2010; 340: b4909.