Predictors of blood pressure response in the SYMPLICITY HTN-3 trial

Kandzari DE, Bhatt DL, Brar S, et al.
Eur Heart J. 2014 Nov 16. pii: ehu441
 

Achtergrond

Diverse strategieën zijn verkend om de sympatische bijdrage aan hypertensive te onderbreken, met name in patiënten met resistente hypertensie. Chirurgische sympathectomie gaf een daling van bloeddruk voor sommige patiënten, maar had ook ernstige bijwerkingen (1,2).
Een catheter-gebaseerde benadering van renale denervatie (RDN) heeft sensorische en sympatische efferente denervatie aangetoond met verminderde renale noradrenaline spill over, waarbij de renine-activiteit halveerde en de nierplasmaflow vergrootte [3]. Klinisch significante, aanhoudende dalingen in office systolische bloeddruk (SBP) is ook gezien na RDN, in ongeblindeerde studies [4,5]. In een minder-geselecteerde real-world patiëntenpopulatie werden BP dalingen gezien in een brede range van baseline BPs en de veiligheid van radiofrequentie RDN werd bevestigd [6].
De SYMPLICITY HTN-3 bevestigde ook veiligheid van RDN, maar liet geen significant verschil zien in BP daling na 6 maanden, tussen de echter en een nep procedure, in 535 patiënten met behandelresistente hypertensie [7].
Deze studie onderzocht belangrijke factoren die mogelijk hebben bijgedragen aan de verwarrende resultaten in SYMPLICITY HTN-3, namelijk het lagere dan verwachte RDN behandeleffect, en een duidelijkere respons op een sham procedure. Informatie over veranderingen in antihypertensieve medicatie, uitkomsten van geselecteerde subgroepen en gedetailleerde schattingen van procedurele  data werden bestudeerd, om mogelijke confounding factoren te identificeren die impact kunnen hebben op de toediening van effectieve RDN.
 

Belangrijkste resultaten

• In de gehele groep, identificeerde multivariabele analyse dat baseline office SBP>180 mmHg en voorschrijven van een aldosteronantagonist bij baseline positieve voorspellers zijn voor toenemende verandering in office SBP vanaf baseline na 6-maanden.
• Na randomisatie had 39% van de patiënten een verandering van dosering of medicijnklasse tussen baseline en 6 maanden.
• Vasodilatatoren waren de enige baselinemedicatie die verschillend werden voorgeschreven tussen behandelgroepen. Onder Afro-Amerikanen, kregen meer sham patiënten (56%) dan RDN patiënten (46.7%) ze, en onder niet-Afro-Amerikanen kregen respectievelijk 40.5% (sham) vs. 33.7% (RDN) vasodilatatoren voorgeschreven.
  Afro-Amerikanen die een sham procedure ondergingen en die een vasodilatator kregen, lieten een opmerkelijk grote daling van SBP zien (-21.9+29.1 mmHg), hetgeen niet gezien werd in de andere subgroepen. In niet-Afro-Amerikanen, lieten patiënten die geen vasodilatator kregen een grotere verandering van office SBP zien (-17.6 mmHg in RDN en -10.4 mmHg in sham groep, verschil: -7.1, 95%CI: -13.7 tot -0.6, P=0.03).
• Wanneer controle en RDN patiënten propensity gematcht werden op baseline karakteristieken, werden statistisch significante trends gezien voor het verschil in office SBP en hartslag, met toenemend aantal ablaties toegediend aan de RDN groep.
  Er werd geen stijging van veiligheidsevents gezien bij een hoger aantal renale arterie-ablaties.

Conclusie

Deze post hoc analyses van de SYMPLICITY HTN-3 trial keken kritisch naar de resultaten in de context van bestaande RDN data en de studieopzet. De onverwacht grote SBP daling in Afro-Amerikaanse controlepatiënten wijzen mogelijk op een verandering van medische therapietrouw of type behandeling in deze groep. Inderdaad ontvingen Afro-Amerikanen vaker vasodilatatoren. Hoewel de exacte redenen voor het geobserveerde verschil onduidelijk blijven, onderstreept dit het belang van gestandaardiseerde en consistente BP-zorg in toekomstige studies. Een beter begrip van hoe RDN zich vertaalt in sympatische activiteit is noodzakelijk, en vergt mogelijk een heroverweging van het basaal-wetenschappelijke concept van RDN.  
 
Klik door naar dit artikel op Pubmed
 

Referenties

1. Smithwick RH, Thompson JE. Splanchnicectomy for essential hypertension; results in 1,266 cases. J Am Med Assoc 1953;152:1501–1504.
2. Longland CJ, Gibb WE. Sympathectomy in the treatment of benign and malignant hypertension; a review of 76 patients. Br J Surg 1954;41:382–392.
3. DiBona GF, Esler M. Translational medicine: the antihypertensive effect of renal denervation. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2010;298:R245–R253.
4. Esler MD, Krum H, Schlaich M, Schmieder RE, Bohm M, Sobotka PA; for the Symplicity HTN-2 Investigators. Renal sympathetic denervation for treatment
of drug-resistant hypertension: one-year results from the Symplicity HTN-2 randomized, controlled trial. Circulation 2012;126:2976–2982.
5. Krum H, Schlaich MP, Sobotka PA, et al. Percutaneous renal denervation in patients with treatment-resistant hypertension: final 3-year report of the Symplicity HTN-1 study. Lancet 2014;383: 622–629.
6. Mahfoud F, Mancia G, Schlaich MP, et al. Reduction in office blood pressure after renal denervation in a large real world patient population with uncontrolled hypertension: interim 12-month results from the Global SYMPLICITY registry. Presented at the European Society of Cardiology,
Barcelona 2014; p62.
7. Bhatt DL, Kandzari DE, O’NeillWW, et al. SYMPLICITY HTN-3 Investigators.A controlled trial of renal denervation for resistant hypertension. N Engl J Med 2014;370:1393–1401.