Amiodarone, Anticoagulation, and Clinical Events in Patients With Atrial Fibrillation: Insights From the ARISTOTLE Trial

Flaker G, Lopes RD, Hylek E, et al; ARISTOTLE Committees and Investigators.
J Am Coll Cardiol. 2014 Oct 14;64(15):1541-50. doi: 10.1016/j.jacc.2014.07.967

Achtergrond

Amiodaron is een effectief anti-aritmisch middel voor het voorkomen van atriumfibrilleren (AF), aanbevolen voor patiënten met frequente, symptomatische episoden [1]. Amiodaron interfereert met de warfarinestofwisseling via CYP 2C9, en maakt het lastig om INR waarden tussen 2 en 3 te bhouden [2-5]. Dit beperkt het gebruik van amiodaron in patiënten met AF die warfarine krijgen om beroerte te voorkomen.
Amiodaron kan niet-cardiovasculaire bijwerkingen hebben, waaronder zeldzame maar mogelijk levensbedreigende longtoxiciteit [6.7]. Amiodaron is bovendien in verband gebracht met een verhoogd risico op kanker [8-10] en overmatige niet-CV sterfte [11].
Deze studie evalueerde de effecten van amiodaron op uitkomsten in de ARISTOTLE studie. De effecten van apixaban of warfarinebehandeling op CV uitkomsten (beroerte en systemische embolie (SE), sterfte en bloeding) in relatie tot amiodarongebruik ten tijde van randomisatie werden vergeleken. 2051 patiënten die meededen aan ARISTOTLE ontvingen amiodaron en 15856 patiënten kregen het niet. De gemiddelde follow-up tijd was 21.7 maanden voor de amiodarongroep en 21.8 maanden voor patiënten die geen amiodaron kregen.
 

Belangrijkste resultaten

• Patiënten die warfarine kregen toegewezen lieten een gemiddelde TTR zien van 56.5% wanneer ze ook amiodaron kregen en 63.0% wanneer ze dit niet kregen (P<0.0001). De gemiddelde tijd onder de rang (INR<2) was 28.5% voor diegenen op amiodaron en 24.2% voor diegenen niet op amiodaron (P<0.0001). Respectievelijk 15% en 12.8% van de tijd werd gespendeerd boven de range (INR>3) in diegenen met of zonder amiodaron.

• Voor patiënten toegewezen aan amiodaron was de stroke/SE frequentie 1.24%/jaar voor diegenen op apixaban en 1.85%/jaar voor diegenen op warfarine (HR: 0.68, 95%CI: 0.40-1.145). In patiënten die geen amiodaron kregen waren de respectievelijke stroke/SE rates 1.29% en 1.57%/jaar (HR: 0.82, 95%CI: 0.68-1.00).
• In amiodarone-behandelde patiënten was de frequentie van sterfte door alle oorzaken 4.15%/jaar wanneer zij waren gerandomiseerd naar apixaban en 5.65%/jaar op warfarine (HR: 0.74, 95%CI: 0.55-0.98). In patiënten zonder amiodaron waren de frequenties 3.43%/jaar op apixaban en 3.68%/jaar op warfarine (HR: 0.93, 0.83-1.05).
• De frequentie van ernstige bloedingen bij patiënten op amiodarone was 1.86%/jaar op apixaban en 3.06%/jaar op warfarine (HR: 0.61, 95%CI: 0.39-0.96). In patiënten niet op amiodaron bij baseline was de frequentie was 2.18%/jaar op apixaban of 3.03%/jaar op warfarine (HR: 0.72, 95%CI: 0.62-0.84).

• Een propensity score-adjusted analyse liet zien dat patienten op amiodaron (1.58%/jaar) een hogere frequentie van stroke/SE hadden dan diegenen die geen amiodaron kregen (1.19%/jaar, adjusted HR: 1.47, 95%CI: 1.03-2.10, P=0.0322).

Download Flaker JACC 2014 cvgk.pptx

Conclusion

Deze analyse van de ARISTOTLE studie laat zien dat amiodarongebruik in patiënten met AF was geassocieerd met een significant hoger risico op beroerte en SE en met een lagere TTR wanneer gelijktijdig gebruikt met warfarine. Apixaban verlaagde consequent en in gelijke mate de frequentie van beroerte en SE, sterfte en ernstige bloedingen in vergelijking tot warfarine, ongeacht of patiënten amiodaron gebruikten.  
 
Klik door naar dit artikel op Pubmed
 

References

1. Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, et al. ESC Committee for Practice Guidelines. 2012 focused update of the ESC guidelines for the management of atrial fibrillation. Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Europace 2012;14:1385–413.
2. Flaker GC, Pogue J, Yusuf S, et al., for the Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial With Irbesartan for Prevention of Vascular Events (ACTIVE) Investigators. Cognitive function and anticoagulation control in patients with atrial fibrillation. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010;3:277–83.
3. Kerin NZ, Blevins RD, Goldman L, et al. The incidence, magnitude, and time course of the amiodarone-warfarin interaction. Arch Intern Med 1988;148:1779–81.
4. Sanoski CA, Bauman JL. Clinical observations with the amiodarone/warfarin interaction: dosing relationships with long-term therapy. Chest 2002; 121:19–23.
5. Wallentin L, Yusuf S, Ezekowitz M, et al., for the RE-LY Investigators. Efficacy and safety of dabigatran compared with warfarin at different levels of international normalised ratio control for stroke prevention in atrial fibrillation: an analysis of the RE-LY trial. Lancet 2010;376:975–83.
6. Greenspon AJ, Kidwell GA, Hurley W, et al. Amiodarone-related postoperative adult respiratory distress syndrome. Circulation 1991;84:407–15.
7. Sobol SM, Rakita L. Pneumonitis and pulmonary fibrosis associated with amiodarone treatment: a possible complication of a new antiarrhythmic drug. Circulation 1982;65:819–24.
8. Piccini JP, Berger JS, O’Connor CM. Amiodarone for the prevention of sudden cardiac death: a meta-analysis of randomized controlled trials. Eur Heart J 2009;30:1245–53.
9. Su VY, Hu YW, Chou KT, et al. Amiodarone and the risk of cancer: a nationwide population-based study. Cancer 2013;119:1699–705.
10. Steinberg J, Sadaniantz A, Kron J, et al. Analysis of cause-specific mortality in the Atrial Fibrillation Follow-Up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) study. Circulation 2004; 109:1973–80.
11. Saksena S, Slee A, Waldo AL, et al. Cardiovascular outcomes in the AFFIRM Trial (Atrial Fibrillation Follow-Up Investigation of Rhythm Management): An assessment of individual antiarrhythmic drug therapies compared with rate control with propensity score-matched analyses. J Am Coll Cardiol 2011;58:1975–85.