Cardiovasculaire Geneeskunde.nl

Betere uitkomst na beroerte met alteplase behandeling binnen 4.5 uur

Literatuur - Emberson J et al., The Lancet 2014

 
Effect of treatment delay, age, and stroke severity on the effects of intravenous thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from randomised trials

 
Emberson J, Lees KR, Lyden P et al., for the Stroke Thrombolysis Trialists’ Collaborative Group
The Lancet, Early Online Publication, 6 August 2014. doi:10.1016/S0140-6736(14)60584-5
 

Achtergrond

Intraveneuze alteplase is een recombinante tissue plasminogeen activator die is goedgekeurd voor de behandeling van acute ischaemische beroerte. Hoewel analyses van gepoolde gerandomiseerde data suggereren dat alteplase gunstig is als het wordt toegediend binnen 4.5 uur, neemt het voordeel af met toenemende vertraging in de behandeling [1,2]. De risico-voordeelbalans is minder duidelijk wanneer alteplase later wordt gegeven, of bij oudere patiënten, of bij zeer ernstige of milde beroertes.
Internationale richtlijnen doen verschillende aanbevelingen over routinematig gebruik van alteplase, en marketingvergunningen verschillen ook tussen landen, met betrekking tot leeftijdsrestricties en de ernst van stroke.
De IST-3 studie includeerde 3035 patiënten die waren gerandomiseerd naar alteplase of controle, tot 6 uur na de start van de beroerte [3]. Deze analyse maakte gebruik van individuele patiëntendata van IST-3 en andere studies naar alteplase, om te verkennen in welke mate de vertraging van behandeling het effect van alteplase beïnvloedt en om vast te stellen of leeftijd of ernst van de beroerte gevolgen hebben voor het behandeleffect. Gegevens van 6756 deelnemers uit negen studies (8 waarin werd gerandomiseerd naar alteplase of placebo (n=3721), en 1 die patiënten indeelde in alteplase of een open controle (n=3035)).
 

Belangrijkste resultaten

  • Alteplase vergrootte de kans op een goede uitkomst significant, waarbij vroegere behandeling resulteerde in significant groter proportioneel voordeel. De tijd waarop alteplase geen voordeel meer biedt werd geschat op 6.3 uur (95%CI: 5.0-13.8). Bij 5.1 uur kruistte de ondergrens van het 95%CI voor de eerste keer 1.0.
  • Om voorafgedefinieerde subgroepen van behandelvertraging, verhoogde alteplase de kans op een goede uitkomst significant wanneer het werd gegeven binnen de 3 uur (OR: 1.75, 95% CI: 1.35–2.27; P<0.0001), of tussen 3.0 en 4.5 uur (OR: 1.26, 95% CI: 1.05–1.51, P=0.0132), maar niet na 4.5 h (OR: 1.15, 95% CI: 0.95–1.40, P=0.15).
  • Het effect van alteplasebehandeling was vergelijkbaar voor patiënten van 80 jaar of jonger, en patiënten ouder dan 80. Er werd geen bewijs gevonden dat hogere leeftijd de tijd verkortte waarbinnen alteplase effectief kan worden gegeven.
  • Er werd geen verschil in effectiviteit gezien voor patiënten met de minst of meest ernstige beroertes.
  • Alteplase verhoogde de kans op type 2 parenchymale bloedingen binnen 7 dagen (6.8% vs. 1.3%, OR: 5.55, 95%CI: 4.01-7.70, P<0.001). Fatale type 2 parenchymale bloedingen in de eerste week kwamen ook vaker voor met alteplase (2.7% vs. 0.4% in controles, OR: 7.14, 95%CI: 3.98-12.79, P<0.0001).
  • Alteplase verhoogde het risico op andere vroege doodsoorzaken niet, noch op latere oorzaken van sterfte. Er werd geen significant hogere mortaliteit gezien na 90 dagen (17.9% vs. 16.5%, HR: 1.11, 95%CI: 0.99-1.25, P=0.07).

Conclusie

Deze meta-analyse van individuele patiëntengegevens laat verbeterde kansen op een goede beroerte-uitkomst zien wanneer alteplasebehandeling wordt gestart binnen de 4.5 uur na ischaemische beroerte, waarbij eerdere behandeling resulteert in een groter proportioneel en absoluut voordeel. Proportionele voordelen waren vergelijkbaar voor oudere en jongere patiënten, en hingen niet af van de ernst van de beroerte. Vroege stijgingen in fatale intracraniële bloedingen worden gezien met alteplase, maar op de langere termijn (3-6 maanden) wordt geen significante stijging van sterfte gezien.
 

Redactioneel commentaar [4]

Deze vooraf geplande analyse van gepoolde individuele gegevens voor 6756 patiënten uit alle grote trials van trombolyse als behandeling van beroerte, laat zien dat trombolyse met alteplase over het algemeen ondubbelzinnig resulteerde in meer patiënten met een uitstekende neurologische uitkomst na 3-6 maanden, ten opzichte van controle. Deze uitkomst was inclusief een verhoogd aantal vroege fatale intracerebrale bloedingen, maar het resultaat is definitief. Trombolyse is een effectieve behandeling, met name wanneer snel gegeven.
Inspecties tonen aan dat patiënten met ischaemische beroerte te zeldzam trombolyse wordt aangeboden, of, als ze het krijgen aangeboden, dat het te traag is. De vraag is nu niet of we het tijdsframe voor behandeling kunnen oprekken. In plaats daarvan: hoe krijgen we iedereen sneller behandeld en hoe kunnen we afstand nemen van eerder ontstane ideeën over het niet behandelen van oudere patiënten of diegenen met milde beroertes? We moeten nu van de bewezen wetenschap richting beleid en zorgsystemen bewegen.
 
Vind dit artikel online
 

References

1. Hacke W, Donnan G, Fieschi C, et al, and the ATLANTIS Trials Investigators, and the ECASS Trials Investigators, and the NINDS rt-PA Study Group Investigators. Association of outcome with early
stroke treatment: pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet 2004; 363: 768–74.
2. Lees KR, Bluhmki E, von Kummer R, et al, for the ECASS, ATLANTIS, NINDS and EPITHET rt-PA Study Group Investigators. Time to treatment with intravenous alteplase and outcome in stroke: an updated pooled analysis of ECASS, ATLANTIS, NINDS, and EPITHET trials. Lancet 2010; 375: 1695–703.
3. Sandercock P, Wardlaw JM, Lindley RI, et al, and the IST-3 collaborative group. The benefi ts and harms of intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator within 6 h of acute ischaemic stroke (the third international stroke trial [IST-3]): a randomised controlled trial. Lancet 2012; 379: 2352–63.
4. Hill MD, Coutts SB. Alteplase in acute ischaemic stroke: the need for speed. The Lancet Published online August 6, 2014 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(14)60662-0.

Deel deze pagina met collega's en vrienden: