Effect of patients' risks and preferences on health gains with plasma glucose level lowering in type 2 diabetes mellitus

 
Vijan S, Sussman JB, Yudkin JS, et al.
JAMA Intern Med. 2014 Aug 1;174(8):1227-34. doi: 10.1001/jamainternmed.2014.2894
 

Achtergrond

Het verlagen van HbA1c niveaus vertraagt de start en vertraagt de progressie van vroege microvasculaire ziekte in diabetes type 2 (T2DM) [1,2]. Studies hebben echter niet gevonden dat 10 jaar verbeterde glycaemische controle leidt tot een significante daling van klinisch relevante eindpunten zoals verlies van visie, eindstadium nierfalen en amputatie [1].
Als behandelingen beperkte of vertraagde voordelen hebben, worden de belasting en de risico’s van behandeling belangrijker, aangezien ze een negatieve impact kunnen hebben op de kwaliteit van leven van de patiënt. Richtlijnen beven daarom aan dat patiëntvoorkeuren, leeftijd en de gezondheidsstatus moeten worden overwogen wanneer glucosemanagement-doelstellingen worden bepaald voor patiënten met T2DM [3-5]. Dit is echter lastig in de praktijk te brengen, aangezien er een gebrek is aan kwantitatieve schattingen van de voordelen en lasten van het behandelen van diverse HbA1c niveaus met verschillende antidiabetica.
Deze studie beoogde de voordelen te kwantificeren van gebruik van een geïndividualiseerde benadering voor het intensiveren van glycaemische controle en om drempelwaarden te onderzoeken waarbij behandelbesluiten gevoelig worden voor het niveau van therapielast (gekwantificeerd als ‘ongemak’: een klein verlies in kwaliteit van leven). Gebruikmakend van een Markov simulatiemodel, werden effecten van HbA1c-daling op diabetesuitkomsten en algemene quality-adjusted life years (QALYs) geschat. Gesimuleerde patiënten werden gebaseerd op volwassen T2DM patiënten uit de National Health and Nutrition Examination Study (NHANES).
 

Belangrijkste resultaten

• In het beste scenario (verbeterde HbA1c verlaagt CHD event risico, minimale behandelbelasting) werden aanzienlijke voordelen van therapie gezien, met name onder jongeren. Daling van HbA1c van 8.5% naar 7.5% levert een winst op van 0.906 QALYs in een persoon van 45, terwijl het bij 65 jaar maar 0.269 QALYs oplevert en slechts 0.104 QALYs winst bij 75 jaar.
• Patiëntperceptie van de therapielast heeft een grote impact op het netto voordeel van HbA1c verlaging. Zelfs wanneer de behandeling glycaemische controle met 1% verbetert, voorspelt het model een verlies tussen 0.653 en 0.818 QALYs bij een hoge therapielast van 0.05 (komt overeen met 18.2 dagen verlies van hoge kwaliteit leven per jaar, een niveau dat vaak wordt gerapporteerd door mensen met insuline).
• Twee representatieve behandelscenarios werden onderzocht. Starten met metformine, met een relatief laag behandelongemak, levert voordelen in het hele leeftijdsspectrum (variërend van 0.148 QALYs in een 75-jarige tot 1.2 QALYs in een 45-jarige). Het modelleren van starten met insuline na 10 jaar orale middelen gaf echter een negatief effect op QALYs in alle leeftijdsgroepen: de nadelige effecten en last van de behandeling zijn groter dan de voordelen van betere glycaemische controle.

Download Vijan JAMA 2014 CVGK.pptx

Conclusie

In een simulatiemodel werd gevonden dat wanneer eenmaal matige controle van HbA1c (9%) is bereikt, de perceptie van de patiënt ten aanzien van de behandellast de belangrijkste factor is die het netto voordeel van glucoseverlagende therapie bepaalt. Leeftijd bij diagnose is ook van grote invloed op het netto behandelvoordeel, waarbij oudere patiënten in opmerkelijke mate minder voordeel ondervinden van glycaemische controle. Daarom moeten niet alleen HbA1c streefwaarden worden geïndividualiseerd, maar zijn geïndividualiseerde behandelbesluiten op basis van de voorkeuren en ideeën van de patiënt over de behandellast minstens even belangrijk.
 
Klik door naar dit artikel op Pubmed
 

Referenties

1. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet. 1998;352(9131):837-853.
2. ACCORD Study Group; ACCORD Eye Study Group; Chew EY, AmbrosiusWT, Davis MD, et al. Effects of medical therapies on retinopathy progression in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2010; 363(3):233-244.
3. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2013. Diabetes Care. 2013;36(suppl 1):S11-S66.
46. American Geriatrics Society. Choosing wisely: five things physicians and patients should question. 2013. http://americangeriatrics.org/health_care _professionals/clinical_practice/clinical_guidelines _recommendations/choosingwisely. Accessed November 7, 2013.
5. Ismail-Beigi F, Moghissi E, Tiktin M, Hirsch IB, Inzucchi SE, Genuth S. Individualizing glycemic targets in type 2 diabetes mellitus: implications of recent clinical trials. Ann Intern Med. 2011;154(8): 554-559