Physician Continuity Improves Outcomes for Heart Failure Patients Treated and Released From the Emergency Department

 
Sidhu RS, Youngson E, McAlister FA
JACC Heart Fail. 2014 Jul 2. doi: 10.1016/j.jchf.2014.03.006. [Epub ahead of print]
 

Achtergrond

Ongeveer 25% tot 35% van de patiënten met hartfalen (HF) die zich op de spoedeisende hulp (SEH) melden, worden direct weer ontslagen [1,2]. Weinig is bekend over de uitkomsten van deze ‘behandel en ontsla’ patiënten, hoewel één studie liet zien dat sterfte- en ziekenhuisopname-frequenties in deze patiënten even slecht zijn als die van patiënten die wel worden opgenomen [2]. Een andere studie toonde zelfs dat ontslagen patiënten een slechtere 30-dagen uitkomst hadden dan opgenomen patiënten [1].
Vroege poliklinische follow-up is geassocieerd met betere uitkomsten voor HF patiënten die zijn ontslagen uit het ziekenhuis [3,4], net als voor behandelde en ontslagen patiënten [5]. Met name follow-up na ontslag bij een arts die de patiënt kent resulteert in lagere mortaliteit en heropname [4,6-8]. De voordelen van arts-continuïteit bij HF patiënten die zijn behandeld en direct van de SEH zijn ontslagen zijn minder duidelijk.
Deze studie onderzocht daarom of de uitkomsten verschillen voor HF patiënten die behandeld en ontslagen zijn van de SEH, wanneer zij vervolgafspraken hadden met artsen die hen kennen, ten opzichte van follow-up met een arts die hun geval niet kent. Gedurende 10 jaar, werden 12.285 (36.6%) van de 33.589 volwassenen met een eerste diagnose HF op een SEH behandeld en ontslagen.
 

Belangrijkste resultaten

• Van de patiënten die waran behandeld en ontslagen, zagen 2531 (20.6%) geen arts voor een vervolgafspraak binnen 30 dagen na ontslag.
• 11.6% van de patiënten zag alleen een onbekende arts voor follow-up, terwijl een meerderheid (67.9%) ten minste één bezoek had bij een bekende arts, in de 30 dagen na ED ontslag. Patiënten met bekende follow-up hadden meer comorbiditeiten dan diegenen die onbekende follow-up kregen.
• 30 dagen na SEH-ontslag waren meer patiënten zonder follow-upbezoek overleden of in het ziekenhuis opgenomen (25.4%, n=643), dan diegenen die een vervolgbezoek hadden bij een onbekende arts (21.6%, n=303), of een bekende arts (17.1%, n=1428). Patiënten met bekende follow-up hadden ook minder herhaalde SEH-bezoeken in die maand.
• Follow-up met een bekende arts in de eerste 30 dagen na SEH-ontslag was geassocieerd met een lager risico op dood of ziekenhuisopname na 3, 6 en 12 maanden, ten opzichte van geen of onbekende follow-up. Uitsluiting van patiënten die terugkeerden naar hun langetermijn-zorgfaciliteit of patiënten die binnen 2 dagen na het SEH-bezoek werden opgenomen in het ziekenhuis, veranderde de associaties niet.
• Onbekende follow-up was niet geassocieerd met een lager risico op sterfte of ziekenhuisopname, ten opzichte van geen poliklinische follow-up.
• Iedere mate van bekende follow-up was geassocieerd met een significant lager risico op sterfte of ziekenhuisopname, ten opzichte van onbekende follow-up (adjHR: 0.79, 95%CI: 0.71-0.89 na 3 maanden, adjHR: 0.86, 95%CI: 0.77-0.95 na 6 maanden, adjHR: 0.87, 95%CI: 0.80-0.96 na 12 maanden).

Conclusie

De meerderheid van patiënten in Alberta, Canada, die werden behandeld en ontslagen van de SEH met diagnose HF werden binnen 30 dagen gezien in een poliklinische setting, en meer dan twee derde van deze patiënten werden gevolgd door een arts die hen eerder had gezien. Follow-up met een bekende arts was geassocieerd met een statistisch significant lager risico op sterfte of ziekenhuisopname. Dit effect was al duidelijk in de eerste maand, maar hield stand gedurende de hele observatieperiode van een jaar na het SEH-bezoek. Arts-continuïteit is due gunstig voor HF patiënten die uit het ziekenhuis worden ontslagen. De uitkomsten kunnen mogelijk worden geoptimaliseerd als mogelijk wordt gemaakt vervolgafspraken met een bekende arts te plannen, in plaats van dat follow-up wordt geregels in een spoedkliniek waar de patiënt een nieuw gezicht zou zien.
 

Redactioneel commentaar [9]

“Dit zijn interessante en belangrijke bevindingen, maar het bepalen van het mechanisme dat ten grondslag ligt aan deze relaties is even belangrijk, als wij, leden van de onderzoeks- en klinische gemeenschap, proberen te bepalen hoe dit rapport de kliniek zou moeten veranderen. De crux van het geheel is het volgende: zijn patiënten die een bekende arts zien er beter aan toe slechts door de bekendheid, of is er iets anders aan deze patiënten die een bekende arts zien ten opzichte van patiënten voor wie dit niet geldt?
Het zal belangrijk zijn om deze bevindingen te herhalen in andere landen en in andere zorgsettings, in het proces van erachter komen in welke mate de bevindingen gerelateerd zijn aan systeem- vs. patiëntenfactoren.
Het is één van de specifieke plezieren in een poliklinische setting om bekende gezichten in de praktijk te zien; deze studie doet vermoeden dat het ook een significant voordeel biedt voor de patiënt ten aanzien van harde medische uitkomsten.”
 
Klik door naar dit artikel op Pubmed
 

Referenties

1. Lee DS, Schull MJ, Alter DA, et al. Early deaths in patients with heart failure discharged from the emergency department: a population-based analysis. Circ Heart Fail 2010;3:228–35.
2. Brar S, McAlister FA, Youngson E, et al. Do outcomes for patients with heart failure vary by emergency department volume? Circ Heart Fail 2013;6:1147–54.
3. Hernandez AF, Greiner MA, Fonarow GC, et al. Relationship between early physician follow-up and 30-day readmission among Medicare beneficiaries hospitalized for heart failure. JAMA 2010; 303:1716–22.
4. McAlister FA, Youngson E, Bakal JA, et al. Impact of physician continuity on death or urgent readmission after discharge among patients with heart failure. CMAJ 2013;185:e681–9.
5. Lee DS, Stukel TA, Austin PC, et al. Improved outcomes with early collaborative care of ambulatory heart failure patients discharged from the emergency department. Circulation 2010;122:1806–14.
6. Kuo YF, Goodwin JS. Association of hospitalist care with medical utilization after discharge: evidence of cost shift from a cohort study. Ann Intern Med 2011;155:152–9.
7. Van Walraven C, Taljaard M, Etchells E, et al. The independent association of provider and information continuity on outcomes after hospital discharge: implications for hospitalists. J Hosp Med 2010;5:398–405.
8. Van Walraven C, Oake N, Jennings A, et al. The association between continuity of care and outcomes: a systematic and critical review. J Eval Clin Prac 2010;16:947–56.
9. Joynt KE. So nice to see you again. Physician continuity and outcomes for heart failure. JACC: Heart Failure. 2014; 2: 4. http://dx.doi.org/10.1016/j.jchf.2014.04.003