Efficacy and Safety of Rivaroxaban Compared with Warfarin among Elderly Patients with Nonvalvular Atrial Fibrillation in the ROCKET AF Trial

 
Halperin JL, Hankey GJ, Wojdyla DM et al.; on behalf of the ROCKET AF Steering Committee and Investigators.
Circulation. 2014 Jun 3. [Epub ahead of print]
 

Achtergrond

Het netto voordeel van antistolling met warfarine neemt toe met de leeftijd [1], om het risico op ischaemische beroerte in patiënten met atriumfibrilleren (AF) te verlagen [2]. Het risico op bloedingen tijdens antistolling stijgt ook met de leeftijd, dus moet antistolling regelmatig gemonitord worden. Gevoeligheid voor warfarine, polyfarmacie en comorbiditeiten [3] bemoeilijken behoud van stabiele antistolling in oudere patiënten. Dientengevolge worden oudere patiënten te weinig ontstold, waardoor ze een hoog risico houden op beroerte [4]. Nieuwe anticoagulantia (specifieke factor IIa of Xa factoren) hebben het voordeel dat ze geen regelmatige monitoring behoeven, en dat ze weinig voedsel en medicijninteracties hebben. Dit kan een effectievere beroerteprofylaxe in oudere AF patiënten faciliteren.
Dit is een voorafgespecificeerde secundaire analyse van de Rivaroxaban once daily oral direct factor Xa inhibition compared with vitamin K antagonism for prevention of stroke and embolism trial in AF (ROCKET-AF) [5,6] om de effectiviteit (preventie van beroerte en systemische embolie (SE)) en veiligheid (bloeding) te vergelijken tussen warfarine en rivaroxaban in patiënten van >75 jaar en ouder, vs. diegenen jonger dan 75 bij aanvang van de studie. 6229 patiënten (44%) waren 75 jaar of ouder (mediane leeftijd 79 jaar in mannen en vrouwen). De mediane leeftij in de jongere groep was 66 jaar. Folluw-up was 24 maanden.
 

Belangrijkste resultaten

• Therapietrouw aan de gerandomiseerde medicatie was vergelijkbaar voor beide behandelingen bij oudere patiënten (59.4% voor warfarine, 59.3% voor rivaroxaban), en in jongere patiënten (69.9% and 68.7%).
• Beroerte en SE kwamen vaker voor in oudere patiënten dan bij jongere (2.57 vs. 2.05 per 100 patientjaren (pj), P=0.0068).
  Onder oudere patiënten waren primaire event rates 2.29 (95%CI: 1.92-2.73) per 100 pj met rivaroxaban en 2.85 (95%CI: 2.43-3.34) per 10 py met warfarine (HR: 0.80, 95%CI: 0.63-1.02).
  In jongere patiënten waren primaire event rates respectievelijk 2.00 (95%CI: 1.69-2.35) en 2.10 (95%CI: 1.79-2.46) per 100 pj (HR: 0.95, 95%CI: 0.76-1.19).
• Primaire event rates waren hoger bij oudere vrouwen dan in oudere mannen , maar rivaroxaban verlaagde event rates in gelijke mate in beide seksen.
• Frequenties van ernstige bloedingen waren hoger bij oudere patiënten (4.63, 95%CI: 4.21-5.09 per 100 pj) dan in jongere patiënten (2.74, 95%CI: 2.47-3.04, P<0.0001).
  Er werd geen verschil gezien in frequentie van ernstige bloedingen tussen de behandelingen, in geen van de leeftijdsgroepen.
• Oudere patiënten op rivaroxaban hadden hogere frequenties van het gecombineerde eindpunt van ernstige bloedingen of klinisch relevante niet-ernstige bloedingen dan diegenen op warfarine (P(interactie)=0.009). De interactie bleef beperkt tot extracraniële bloedingen en was met name het gevolg van een hogere frequentie van gastro-intestinale bloedingen in oudere patiënten op rivaroxaban.
• De frequentie van haemorrhagische beroerte werd niet door leeftijd beïnvloed.

Download Halperin circulation 2014 CVGK.pptx

Conclusie

Deze analyse toont aan dat, hoewel beroerte en SE vaker voorkomen bij patiënten met niet-valvulair AF van 75 jaar en ouder dan in jongere patiënten, het effect van rivaroxaban voor de preventie van beroerte en SE consistent is in beide leeftijdsgroepen. De frequentie van ernstige bloedingen was hoger in oudere, dan in jongere patiënten, maar niet significant verschillen tussen de twee behandelingen. In oudere patiënten was rivaroxaban geassocieerd met een hoger risico op ernstige of klinisch relevante niet-ernstige bloedingen, hetgeen beperkt bleef tot extracraniële bloeding. Eerder was aangetoond dat intracraniële bloedingen minder vaak voorkomen met rivaroxaban dan met warfarine.
Factor Xa remming is daarom even effectief als aangepaste-dosis warfarine om oudere patiënten met niet-valvulair AF te ontstollen. Het versimpelde antistollingsmanagement kan de preventie van beroerte in hoog-risico ouderen verbeteren.
 
Vind dit artikel op Pubmed
 

Redactioneel commentaar [7]

“Halperin en collega's, tonen met behulp van gegevens uit de ROCKET AF Studie, het nut aan van het gebruik van rivaroxaban bij oudere volwassenen. Ongeacht de gekozen medicatie moeten oudere patiënten echter altijd voorzichtig behandeld worden vanwege een verhoogd risico op beroerte en bloeden en extra uitdagingen gerelateerd aan geneesmiddelinteracties. Ondanks het hogere risico op primaire events en risico’s als gevolg van de medicatie zelf, kunnen nieuwere orale anticoagulantia geschikte alternatieven zijn voor warfarine bij oudere patiënten, door specifieke voordelen: geen noodzaak voor regelmatige controle, snellere werking, en minder medicijn- en voedseiinteracties. Terwijl extra gegevens worden verzameld in deze grote en hoogrisicopopulatie, zal ons vermogen vergroten om optimaal gebruik te begeleiden, ten aanzien van risico’s/baten, en om beter de optimale medicatie/ dosering te kiezen en het beperken van medicijninteracties, en leiden tot betere zorg voor onze oudere patiënten. Hoewel er geen twijfel is over de voordelen van orale anticoagulantia in ouderen, moet de nadruk liggen op vermindering van de risico's.
 

Referenties

1. Singer DE, Chang Y, Fang MC et al. The net clinical benefit of warfarin anticoagulation in atrial fibrillation. Ann Intern Med. 2009;151:297–305.
2. Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med. 2007;146:857–867.
3. DiMarco JP, Flaker G, Walsdo A, et al.; AFFIRM Investigators. Factors affecting bleeding risk during anticoagulant therapy in patients with atrial fibrillation: observations from the Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) study. Am Heart J. 2005;149:650–656.
4. Hylek EM, D’Antonio, Evans-Molina C, et al. Translating the results of randomized trials into clinical practice: the challenge of warfarin candidacy among hospitalized elderly patients with atrial fibrillation. Stroke. 2006;37:1075–1080.
5. ROCKET AF Study Investigators. Rivaroxaban-once daily, oral, direct factor Xa inhibition compared with vitamin K antagonism for prevention of stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation: rationale and design of the ROCKET AF study. Am Heart J. 2010;159:340–347.
6. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, et al; ROCKET AF Investigators. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;365:883–891.
7. Freedman JE, Gersh BJ. Atrial Fibrillation and Stroke Prevention in Aging Patients: What's Good Can be Even Better. Circulation. published online June 3, 2014