Acuut HF: biomarkers, behandeling, diuretische respons

 
Leden van de Werkgroep Hartfalen gaven tijdens de ESC Heart Failure – Review & Perspectives een overzicht van nieuwe ontwikkelingen rondom hartfalen, gepresenteerd op de ESC Heart Failure meeting in Athene (17-20 mei 2014). Dr. GCM Linssen (Ziekenhuis Groep Twente, Almelo/Hengelo) vatte het klinisch-wetenschappelijke nieuws over Acuut Hartfalen samen. Voor het eerst werd de ESC Heart Failure meeting dit jaar voorafgegaan door het World Congress on Acute Heart Failure.

Diverse cardiovasculaire (CV) risicofactoren kunnen leiden tot hartfalen (HF). De wisselwerking met allerlei co-morbiditeiten en complicaties maken het nog complexer. De ESC richtlijnen van 2012 laten zien dat er nog veel ‘gaps in the evidence’ zijn, ten aanzien van diagnostiek, co-morbiditeiten, diastolisch hartfalen en acuut hartfalen, operatieve ingrepen bij HF, geïndividualiseerde behandeling en terminale zorg.
 
In een poging HF-patiënten beter te definiëren, duiken diverse biomarkers op. Vooral natriuretisch peptide-geleide behandeling is onderwerp van discussie, en deze strategie heeft verschillende uitkomsten opgeleverd. In een meta-analyse (Troughton et al., Eur Heart J 2014: 35: 16-24) van natriuretisch peptide-geleide behandeling leek het minder sterfte en opnames op te leveren. Met name bij patiënten jonger dan 75 jaar werd voordeel gezien, mogelijk omdat bij hen betere instelling en therapietrouw wordt bewerkstelligd, en omdat zij minder intoleraties en co-morbiditeiten hebben, en vaker een ICD/CRT hebben. Het HABIT-programma onderzoek momenteel BNP-thuismetingen, terwijl GUIDE-IT een grote gerandomiseerde klinische trial is om de effectiviteit van een BNP-geleide behandelstrategie te evalueren.
 
Ook andere biomarkers van HF worden onderzocht. Galactine-3 is een fibrose-marker die in combinatie met (NT-pro-)BNP prognostische meerwaarde lijkt te hebben, ook bij acuut HF. Het is naast een marker met een signaalfunctie ook een van de betrokken factoren bij HFpEF. Het remmen van de galactine-3 receptor biedt therapeutische mogelijkheden die momenteel worden onderzocht. 
Procalcitonine (PCT) is een vroege marker van bacteriële infectie, waarmee gedifferentieerd kan worden tussen pneumonie vs. acuut HF. Tevens kan de respons op antibiotica met PCT worden gemonitord. De BACH-studie test het klinisch nut van PCT.
Pro-enkephaline (pro-ENK) is een vroege marker van nierschade, en het heeft een sterke associatie met de creatinineklaring in acuut HF. Het lijkt een sterkere prognostische waarde te hebben in acuut HF dan NT-proBNP (Ng et al., Univ. Leicester, UK. Manuscript in preparation).
 
Ten aanzien van medicamenteuze behandeling van acuut HF is veel aandacht gegaan richting vasodilatoren. Eerder liet de ROSE-AHF studie zien dat een lage dosering dopamine of nesiritide hun belofte bij acuut HF met nierfalen niet waar konden maken. Verschillende andere middelen zijn in ontwikkeling voor de behandeling van acuut HF. Vroeg starten met medicatie blijkt belangrijk, en het vermijden van hypotensie.
Alleen serelaxine, een relaxine-variant, lijkt momenteel een gunstige werking te hebben bij acuut HF. In de RELAX-AHF studie hadden patiënten met acuut HF die met serelaxine werden behandeld meer verlichting van dyspneu dan patiënten op placebo. Tevens was er een lagere mortaliteit in de serelaxinegroep, hetgeen mogelijk verklaard kan worden door bescherming van ander orgaansystemen, zoals te zien aan betere biomarkerprofielen.
 
De respons op lisdiuretic blijkt een sterke prognostische waarde te hebben: des te hoger de maximale in-hospital dosis diureticum, des te hoger de mortaliteit. Het loont sneller te behandelen, en tevens om sneller naar de diuretische respons te kijken. De voorspellende waarde van diuretische respons voor een slechte uitkomst blijkt onafhankelijk van de nierfunctie.
 
Dr. Linsen besloot zijn overzicht door te wijzen op de website heartfailurematters.org (in het Nederlands wordt dit hartfalendoetertoe.org, bekijk nu http://www.heartfailurematters.org/NL/Pages/index.aspx), met informatie voor patiënten en zorgverleners.
Tevens is er een white paper verschenen over hartfalen, in het kader van een wereldwijd heart failure awareness programma.