Heart failure with recovered ejection fraction: clinical description, biomarkers, and outcomes

 
Basuray A, French B, Ky B et al.,
Circulation. 2014 Jun 10;129(23):2380-7
 

Achtergrond

Het primaire doel van behandeling bij hartfalen (HF) met verminderde ejectiefractie (HF-REF) is herstel van de functie van de linker ventrikel (LV). Er is weinig bekend van het natuurlijk beloop, de prognose, en de noodzaak tot voortdurende langetermijnbehandeling van patiënten bij wie de LV functie hersteld [1-4].  Sommige patiënten met HF en herstelde ejectiefractie (HR-Recovered) krijgen mogelijk nog steeds HF-REF behandeling, terwijl anderen wellicht met behandeling stoppen, of verkeerd worden geclassificeerd alsof zij HF hebben met behouden ejectiefractie (HF-PEF) [5].
Reverse modelling of myocardiale remissie, richting een betere EF, in reactie op behandeling kan resulteren in een milder HF fenotype en een betere prognose [6].
Deze studie beoogde de HF-Recovered populatie te karakteriseren, en deze patiënten te vergelijken met diegenen met HF-REF en HF-PEF. Gegevens van 1821 patiënten van het Penn Heart Failure Study cohort werden gebruikt, waarvan 1523 HF-REF hadden (gemiddelde EF: 27%), 122 HF-PEF (gemiddelde EF: 62%) en 176 patiënten hadden HF-Recovered (gemiddelde EF: 57%). Patiënten werden gevolgd voor een mediane periode van 3.6 jaar, met een maximum van 8.9 jaar.
 

Belangrijkste resultaten

• HF-Recovered patiënten hadden minder erge symptomen (meer patiënten in New York Heart Association klasse I of II) dan HF-REF of HF-PEF patiënten. HF-Recovered en HF-REF patiënten ontvingen vaker bètablokkers of ACE-remmers of ARBs dan HF-PEF patiënten. Aldosteronantagonisten, digoxine en diuretica werden het vaakst gebruik in patiënten met HF-REF.
• Gemiddelde bloeddruk was hoger in de HF-Recovered groep dan in HF-REF, maar lager dan in HF-PEF patiënten. Er werden geen verschillen zien voor gemiddelde serum sodiumniveaus.
• 30% van de HF-Recovered patiënten hadden een abnormaal (>95^e percentiel) BNP-niveau (>135 pg/ml). 47% hadden abnormale urinezuurniveaus (>2.6-6 mg/dL voor vrouwen en >3.5-7.2 mg/dL voor mannen). Te detecteren troponine I niveaus werden gezien in 44% van HF-Recovered patiënten.
• In ongecorrigeerde Cox-modellen was HR voor sterfte door alle oorzaken, harttransplantatie of ventriculaire assist devices (VADs) plaatsing voor HR-REF vs. HF-Recovered 4.1 (95%CI: 2.4-6.8, P<0.001). HR for HF-PEF vs. HF-Recovered was 2.3 (95%CI: 1.2-4.5, P=0.013). Deze associaties bleven significant in mulitivariabele gecorrigeerde modellen. Bijna 20% van de HF-Recovered populatie was  dood, of onderging harttransplantatie of VAD plaatsing na 8 jaar.
• HF-Recovered patiënten hadden een vergelijkbaar aantal ziekenhuisopnames als HF-PEF patiënten. In terugkerende event-modellen werd geen statistisch significant verschillend aantal ziekenhuisopnames gezien tussen HF-PEF en HF-Recovered (HR: 1.3, 95%CI: 0.90-2.0). De ongecorrigeerde HR voor HF-REF vs. HF-Recovered was 2.0 (95%CI: 1.5-2.7, P<0.001), hetgeen significant bleef na correctie voor mogelijke confounders.
• Ondanks het betere klinische en biochemische profiel bij baseline en eventvrije overleving dan bij HF-REF patiënten, blijven HF-Recovered patiënten een risico houden op nadelige events, aangezien een deel van de patiënten abnormale biomarkerniveaus laat zien en de omdat de hospitalisatierates vergelijkbaar zijn aan die van HF-PEF patiënten.

Conclusie

Deze gegevens suggereren dat HF-Recovered een apart fenotype weerspiegelt op het hartfalen continuüm, aangezien deze populatie een andere demografie, comorbiditeiten en ernst van symptomen heeft dan HF-REF en HF-PEF populaties. HF-Recovered patiënten kunnen abnormale BNP, urinezuur, ST2, SFlt-1 en meetbaar troponine I hebben, wat suggereert dat ze voortdurende neurohormonale activatie hebben, verhoogde oxidatieve stress en cardiomyocytschade en –stress, ondanks herstel van EF. Hoewel HF-Recovered patiënten de beste prognosis hadden ten aanzien van sterfte, harttransplantatie en VAD plaatsing, is het geen normale prognose, aangezien HF symptomen en klinische events nog steeds optreden. Dus, herstel van EF betekent niet automatisch ook herstel van HF. Verdere pathofysiologische karakterisering kan helpen om behandeling beter af te stemmen voor deze patiënten.
 

Redactioneel commentaar [7]

Deze studie levert waardevolle karakterisering van de populatie patiënten bij wie LV EF is verbeterd tot >0.50. Deze patiënten moeten inderdaad niet worden geclassificeerd als HF-PEF, en start of onderzoek van behandeling met het oog op HF met lage EF moeten worden ontmoedigd, zonder bevestiging dat EF laag blijft.
Ondanks EF>0.50, werd overtuigend klinisch en biochemisch bewijs geleverd dat hart dysfunctioneren niet volledig is hersteld in deze patiënten. Er wordt voorgesteld om deze conditie ‘HF better EF’ te noemen. Verdere karakterisering van deze patiënten zal inzicht geven in hoeveel patiënten meerdere abnormaliteiten hebben en of er patiënten bestaan die volledig genormaliseerde profielen hebben. De populatie met HF en lage, maar verbeterende EF werd als aparte populatie erkend in de laatste American College of Cardiology Foundation/American Heart Association richtlijnen [8].”De beschrijving van HF better EF is een voorbeeld van een belangrijke nieuwe diagnosis die voortkomt uit en wordt gedefinieerd door recente behandelingen. Samenwerkend klinisch en moleculair onderzoek van deze moderne populatie zal nieuwe inzichten versnellen in fundamentele vragen over hoe HF compenseert en hoe het werkelijk kan herstellen, en uiteindelijk kan het helpen om herstel te ondersteunen en te behouden in patiënten met HF.”
 
Vind dit artikel op Pubmed
 

Referenties

1. Steimle AE, Stevenson LW, Fonarow GC, et al. Prediction of improvement in recent onset cardiomyopathy after referral for heart transplantation. J Am Coll Cardiol. 1994;23:553–559.
2. Moon J, Ko YG, Chung N, et al. Recovery and recurrence of left ventricular systolic dysfunction in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy. Can J Cardiol. 2009;25:e147–e150.
3. Teeter WA, Thibodeau JT, Rao K, et al. The natural history of new-onset heart failure with a severely depressed left ventricular ejection fraction: implications for timing of implantable cardioverter-defibrillator implantation. Am Heart J. 2012;164:358–364.
4. McNamara DM, Starling RC, Cooper LT, et al; IMAC Investigators. Clinical and demographic predictors of outcomes in recent onset dilated cardiomyopathy: results of the IMAC (Intervention in Myocarditis and Acute Cardiomyopathy)-2 study. J Am Coll Cardiol. 2011;58:1112–1118.
5. Punnoose LR, Givertz MM, Lewis EF, et al. Heart failure with recovered ejection fraction: a distinct clinical entity. J Card Fail. 2011;17:527–532.
6. Mann DL, Barger PM, Burkhoff D. Myocardial recovery and the failing heart: myth, magic, or molecular target? J Am Coll Cardiol. 2012;60:2465–2472.
7. Stevenson LW. Heart Failure With Better Ejection Fraction: A Modern Diagnosis. Circulation. 2014;129:2364-2367
8. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines. Circulation. 2013;128:1810–1852.
 

Download Basuray circulation 2014 CVGK.pptx