Cardiovasculaire Geneeskunde.nl

Prasugrel superieur aan clopidogrel in onstabiele angina en in NSTEMI patiënten

Literatuur - De Servi S, Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2014 - Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2014 May 12

 

Clinical outcomes for prasugrel versus clopidogrel in patients with unstable angina or non-ST-elevation myocardial infarction: an analysis from the TRITON-TIMI 38 trial

 
De Servi S, Goedicke J, Schirmer A, Widimsky P
Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2014 May 12
 

Achtergrond

Van de nieuwe P2Y12 remmers is aangetoond dat ze superieur zijn aan clopidogrel in het verminderen van trombotische CV events in patiënten met acuut coronair syndroom (ACS) in de TRial to assess Improvement in Therapeutic outcomes by Optimizing platelet inhibitioN with prasugrel Thrombolysis In Myocardial Infarction 38 (TRITON-TIMI 38) en de PLATelet inhibition and patient Outcomes (PLATO) studie [1,2].
Drie typische subgroepen van ACS kunnen worden onderscheiden: onstabiele angina (UA), non-ST elevatie myocardinfarct (NSTEMI) en ST-elevatie MI (STEMI). Gedetailleerde analyse van klinische uitkomsten met deze nieuwe middelen in biomarker-negatieve ACS patiënten (UA) en biomarker-positieve NSTEMI patiënten zijn niet voorhanden.
Deze analyse evalueerde daarom de klinische uitkomsten van prasugrel vs. clopidogrel in UA en NSTEMI subgroepen in de TRITON-TIMI 38 studie. Een extra analyse werd beperkt tot UA en NSTEMI patiënten die aan de criteria voldeden voor behandeling met prasugrel volgens het EU-label. In TRITON-TIMI 38 werden patiënten met ACS en die stonden gepland voor een percutane coronaire interventie (PCI) gerandomiseerd naar prasugrel of clopidogrel, met achtergrondtherapie met aspirine, voor een mediane periode van 14.5 maanden. Van de 10074 non-ST segment elevatie (NSTE)-ACS patiënten, werden 7541 geclassificeerd als NSTEMI en 2528 als met UA.
 

Belangrijkste resultaten

  • In de gehele ACS studiepopulatie verlaagde prasugrel de frequentie van het primaire effectiviteitseindpunt ten opzichte van clopidogrel (HR: 0.81, 95%CI: 0.73-0.90, P<0.001). HR voor UA was 0.75 (95%CI: 0.58-0.96, P=0.021) en voor NSTEMI patiënten was deze 0.85 (95%CI: 0.73-0.97, P=0.019).
  • In het EU-labelcohort, werden ook lagere frequenties van het primaire eindpunt gezien met prasugrel vs. clopidogrel, in NSTE-ACS patiënten (HR: 0.73, 95%CI: 0.63-0.85,), UA (HR: 0.72, 95%CI: 0.53-0.98) en NSTEMI (HR: 0.73, 95%CI: 0.62-0.87) subgroepen (P(interactie): 0.93).
  • In de algehele NSTE-ACS populatie bleek de daling van het primaire eindpunt met name het gevolg van minder MI, zowel binnen drie dagen na de procedure, als later tijdens follow-up. Definitieve stenttrombose kwam ook significant minder vaak voor met prasugrel in NSTE-ACS, en in UA en NSTEMI patiënten, zowel in het gehele NSTE-ACS als in het EU-label cohort.
  • Ernstige niet-CABG-gerelateerde TIMI bloedingen traden vaker op met prasugrel in de gehele NSTE-ACS populatie (HR: 1.40, 95%CI: 1.05-1.88), wat consistent was in de UA en NSTEMI groepen (P(interactie)=0.84). In het EU-labelcohort, was het verschil in bloedingfrequentie tussen prasugrel en clopidogrel niet meer significant (HR: 1.11, 95%CI: 0.77-1.60, P=0.57), wat ook consistent was voor UA en NSTEMI (P(interactie)=0.52).
  • Fatale bloedingen kwamen vaker voor in prasugrel-behandelde patiënten in de  gehele NSTE-ACS populatie (14 (0.28%) vs. 3 (0.06%), HR: 4.66, 95%CI: 1.34-16.23, P=0.008). In het EU-labelcohort waren de aantallen 5 (0.13%) in de prasugrelgroep en 2 (0.05%) voor clopidogrel.
  • HR voor netto klinisch voordeel was ten gunste van prasugrel (HR: 0.89, 95%ci: 0.80-1.00, P=0.04) in de NSTE-ACS populatie, en in het EU-labelcohort (HR: 0.79, 95%CI: 0.69-0.91, P=0.008),was consistent was voor UA en NSTEMI (P(interactie)= 0.72 and 0.94).

Conclusie

Deze analyse laat zien dat de voordelen van prasugrel consistent zijn in NSTEMI en UA patiënten, en tevens consistent met de resultaten die eerder voor de volledige TRITON-TIMI 38 populatie werden gepubliceerd. Een daling van het aantal Mis is de drijvende kracht achter de vermindering van ischaemische events, zowel periprocedureel als MI tijdens langetermijnfollow-up. Prasugrel is dus superieur aan clopidogrel in zowel de acute interventionele fase als voor chronisch management na PCI.
Hoewel de frequentie van niet-CABG-gerelateerde bloedingen hoger was met prasugrel, was dit effect afgezwakt in patiënten die volgens het EU-label zijn behandeld. Het EU-label laat een numeriek gunstiger netto klinisch voordeel zien met prasugrel dan in de gehele NSTE-ACS populatie.
 
Klik door naar dit artikel op Pubmed
 

Referenties

1. Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, et al.; TRITON-TIMI 38 Investigators. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2007; 357: 2001–2015.
2. Wallentin L, Becker RC, Budaj A, et al.; PLATO Investigators. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2009; 361: 1045–1057.
 

Deel deze pagina met collega's en vrienden: