Balancing stroke and bleeding risks in patients with atrial fibrillation and renal failure: the Swedish Atrial Fibrillation Cohort study

 
Friberg L, Benson L, Lip GY
Eur Heart J. 2014 Apr 9
 

Achtergrond

Het vinden van de optimale behandeling van patiënten met zowel atriumfibrilleren (AF) en nierfalen kan lastig zijn, omdat beide condities een verhoogd risico op ischaemische beroerte geven. Bovendien hebben patiënten met nierfalen een verhoogd risico op bloeding, terwijl patiënten met AF vaak worden behandeld met antistollingsmiddelen, die het risico op bloeding verhogen [1-3].
AF patiënten met nierfalen hebben een hoger risico op ischaemische beroerte dan patiënten zonder verstoorde nierfunctie [4,5]. Het is daarom voorgesteld dat nierfalen wordt toegevoegd aan de beroerterisicostratificatieschema’s voor AF (CHADS₂ and CHA₂DS₂-VASc), om de drempel voor antistollingstherapie voor deze patiënten te verlagen. Andere hebben echter opgemerkt dat aangezien nierfalen een risicofactor is voor bloedingscomplicaties, de drempel voor starten met antistolling verhoogd zou moeten worden, met name als een patiënt wordt gedialyseerd.
Totnogtoe heeft nog geen gerandomiseerde studie de kosten-baten-ratio van antistollingstherapie in patiënten met zowel AF als nierfalen geëvalueerd. Gebruikmakend van de Zweedse gezondheidsregisters, onderzocht deze studie het risico op ischaemische beroerte en bloeding in deze patiëntengroep, in relatie tot de aan- of afwezigheid van orale antistollingstherapie. Bovendien beoogde het te bepalen of de drempel voor antistollingsbehandeling anders zou moeten zijn voor deze patiënten dan voor andere AF patiënten. Gegevens van 283969 patiënten met AF werden voor deze studie gebruikt, van wie 13435 (4.6%) een geschiedenis van nierfalen hadden.
 

Belangrijkste resultaten

• Ischaemische beroerte kwam vaker voor in patiënten met nierfalen (jaarlijks 3.9% vs. 2.9%). Na correctie voor cofactoren, bleef geen verhoogd risico gerelateerd aan nierfalen bestaan voor ischaemische beroerte (HR: 1.02, 95%CI: 0.95-1.10). Een bescheiden associatie werd gezien voor het minder stringente eindpunt ‘trombo-embolie’, dat ook transiente ischaemisce attack (TIA) en ongespecificeerde beroerte bevatte, en nierfalen (HR: 1.12, 95%CI: 1.07-1.18).
• Het toevoegen van 1 of 2 punten voor nierfalen aan de CHADS₂ en CHA₂DS₂-VASc scores verbeterde de voorspellende waarde niet.
• Intracraniële bloedingen kwamen vaker voor in AF patiënten met nierfalen (0.8% vs. 0.5% annually). Het uitgebreidere secondaire eindpunt van ‘iedere bloeding’ kwam vaker voor in AF patiënten met nierfalen (9.8% vs. 4.1%). Correctie voor cofactoren toonde dat nierfalen een onafhankelijke risicofactor was voor intracraniële bloeding (HR: 1.27, 95%CI: 1.09-1.49) en het  ‘iedere bloeding’ eindpunt (HR: 1.56, 95%CI: 1.48-1.63).
• Het toevoegen van ‘sterfte door iedere oorzaak’ aan het gecombineerde eindpunt ‘stroke’ gaf een significant verhoogd risico voor patiënten met nierfalen, na correctie voor comorbiditeiten (HR: 1.60, 95%CI: 1.56-1.64).
• Ongeacht nierfalen, hadden patiënten die warfarine gebruikten bij baseline een lager risico op ischaemische stroke, trombo-embolie en sterfte dan patiënten die geen warfarine krijgen (HR: 0.69 in patiënten met nierfalen, HR: 0.70 in patiënten zonder nierfalen, P(interactie)= 0.865).
• Het verhoogde risico op bloeding geassocieerd met warfarine was vergelijkbaar voor patiënten met en zonder nierfalen (10% en 15% respectievelijk, P(interactie)=0.368). Een niet-significant verhoogd risico op intracraniële bloeding werd gezien voor nierfalenpatiënten (HR: 1.56 vs. HR: 1.29).
• Zelfs patiënten met een hoog risico op bloeding (HAS-BLED score >3) leken beter af met warfarine (HR voor ischaemische beroerte of intracraniële bloeding events: 0.82, 95%CI: 0.70-0.98 en HR voor de composiet van ischaemische stroke, intracraniële bloeding of sterfte: 0.74, 95%CI: 0.70-0.79).

Conclusie

De huidige gegevens bevestigen dat nierfalen een onafhankelijke risicofactor is voor bloeding in AF patiënten, en ondersteunen daarom inclusie van nierfalen als risicofactor in the HAS-BLED score. Desalniettemin lijken de meeste AF patiënten met nierfalen wel baat te hebben bij warfarinebehandeling. Nierfalen patiënten op warfarine hadden een gunstigere netto klinische uitkomst dan degenen die geen warfarine kregen. Het netto klinisch voordeel van antistollingstherapie moet altijd zorgvuldig worden ingeschat voor de individuele patiënt met AF en nierfalen.
Patiënten met zowel AF als nierfalen hebben waarschijnlijk het meeste baat van dezelfde behandeling als die wordt aanbevolen voor AF patiënten zonder nierfalen. De drempel voor starten met antistollingsbehandeling hoeft daarom niet gewijzigd te worden voor deze patiënten.
 
Klik door naar dit artikel op Pubmed
 

Referenties

1. Yang JY, Lee TC, Montez-Rath ME, et al. Trends in acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding in dialysis patients. J Am Soc Nephrol 2012;23:495–506.
2. Iseki K, Kinjo K, Kimura Y, et al. Evidence for high risk of cerebral hemorrhage in chronic dialysis patients. Kidney Int 1993;44:1086–1090.
3. Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham study. Stroke 1991;22:983–988.
4. Soliman EZ, Prineas RJ, Go AS, et al, Chronic Renal Insufficiency Cohort Study G. Chronic kidney disease and prevalent atrial fibrillation: the chronic renal insufficiency cohort (cric). Am Heart J 2010;159:1102–1107.
5. Go AS, Fang MC, Udaltsova N, et al. Impact of proteinuria and glomerular filtration rate on risk of thromboembolism in atrial fibrillation: The anticoagulation and risk factors in atrial fibrillation (atria) study. Circulation 2009;119:1363–1369.