Bleeding Risk of Patients With Acute Venous Thromboembolism Taking Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs or Aspirin

 
Davidson BL, Verheijen S, Lensing AW, et al.
JAMA Intern Med. 2014 Apr 14. doi: 10.1001/jamainternmed.2014.946
 

Achtergrond

Patiënten met acute diepe veneuze trombose (DVT) of longembolie (PE) hebben antistolling nodig om terugkerende veneuze trombo-embolie (VTE) te voorkomen. DVT en PE komen vaak voor in combinatie met comorbide condities, dus krijgen patiënten mogelijk antistollingstherapie in combinatie met aspirine en/of nonsteroïde anti-inflammatoire drugs (NSAIDs) [1,2]. Gecombineerde antistollingstherapie en asprinegebruik is geassocieerd met een verhoogd risico op bloeding in patiënten met atriumfibrilleren of ischaemische hartziekte en kunstkleppen.
Het bloedingsrisico van gecombineerde behandeling met antistolling en aspirine of NSAID bij patiënten die behandeld worden voor DVT of PE, is niet gerapporteerd. Deze studie profiteerde daarom van het EINSTEIN DVT en PE studiecohort om de incidentie van klinisch relevante bloedingen en ernstige bloedingen te bestuderen in patiënten met VTE (n=8246), die antistollingstherapie (rivaroxaban of enoxaparine-VKA) kregen, met of zonder NSAID of aspirine.

 
Belangrijkste resultaten

• 22.8% van de patiënten die rivaroxaban kreeg en 14.6% van de patiënten op enoxaparine-VKA kreeg gelijktijdig NSAID of aspirine op enig moment tijdens de studiebehandeling.
• 127 klinisch relevante bloedingen traden op tijdens 339 patiëntjaren (PY) van NSAID-gebruik (37.5 per 100 PY), terwijl 673 events werden gezien tijdens 4054 PY van non-gebruik van NSAIDs (16.6 per 100 PY), hetgeen een adjusted HR oplevert van 1.77 (95%CI: 1.46-2.14). Rates van ernstige bloedingen waren 6.5 per 100 PY met NSAID, en 2.0 per 100 PY voor non-gebruik van NSAIDs (adj HR: 2.37, 95%CI: 1.51-3.75).
• Wanneer uitgesplitst per type antistollingstherapie, lieten patiënten op rivaroxaban en NSAIDs een HR van 1.90 (95%CI: 1.45-2.49) zien voor klinisch relevante bloedingen ten opzichte van NSAID non-gebruikers, terwijl in enoxaparine-VKA-behandelde patiënten de HR 1.65 (95%CI: 1.26-2.17) was. HR voor ernstige bloedingen was 2.56 (95%CI: 1.21-5.39) met rivaroxaban+NSAID vs. non-gebruik van NSAID, en 2.28 (95%CI: 1.28-4.04) voor enoxaparine-VKA met vs. zonder NSAID.
• Patiënten behandeld met antistolling en aspirine hadden een hoger risico op klinisch relevante bloedingen dan non-gebruikers van aspirine (36.6 per 100 PY vs 16.9 per 100 PY, adj HR: 1.70, 95%CI: 1.38-2.11), en op ernstige bloedingen (4.8 per 100 PY vs. 2.2 per 100 PY, adj HR: 1.50, 95%CI: 0.86-2.62).
• Rivaroxaban + aspirin gebruikers hadden een verhoogd risico op klinisch relevante bloedingen ten opzichte van non-gebruikers van aspirine (HR: 1.81, 95%CI: 1.36-2.41), en voor ernstige bloedingen (HR: 1.50, 95%CI: 0.63-3.61). Voor gecombineerd gebruik van enoxaparine-VKA en aspirine was de HR voor klinisch relevante bloedingen 1.59 (95%CI: 1.17-2.17), en HR: 1.50 (95%CI: 0.74-3.05) voor ernstige bloedingen.
• Bloeding kwam voor met vergelijkbare frequentie op enig moment tijdens de studieperiode, dus er is geen indicatie dat een langdurige blootstelling aan gelijktijdig gebruik van anticoagulantia en aspirine of NSAIDs nodig is voor het optreden van een bloeding.

 

Conclusie

Een klinisch relevante stijging in bloedingen werd gezien bij patiënten die worden behandeld voor VTE, die tegelijkertijd NSAIDs en antistolling gebruiken. En een verhoogd bloedingsrisico werd ook geobserveerd met aspirinegebruik in aanvulling op antistolling, hoewel in mindere mate dan met NSAIDs en niet-significant voor ernstige bloedingen.
Hoewel het studieprotocol NSAID-gebruik afraadde, gebruikte 22% van de patiënten NSAIDs op enig moment. Een korte blootstelling aan NSAID of aspirine gaf een vergelijkbaar risico op bloeding als lange blootstelling. Artsen moeten daarom antistolling en NSAID of aspirine met de grootste zorg combineren, en alleen wanneer echt geïndiceerd, en patiënten moeten worden geïnformeerd dat ook incidenteel gebruik een extra bloedingsrisico met zich mee brengt.
 
Klik door naar dit artikel op Pubmed
 

Referenties

1. Levine MN, Raskob G, Beyth RJ, et al. Hemorrhagic complications of anticoagulant treatment: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest. 2004;126(3)(suppl):287S-310S.
2. Olesen JB, Lip GYH, Lindhardsen J, et al. Risks of thromboembolism and bleeding with thromboprophylaxis in patients with atrial fibrillation: a net clinical benefit analysis using a ‘real world’ nationwide cohort study. Thromb Haemost. 2011;106(4):739-749.