Effect of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin II Receptor Blockers on All-Cause Mortality, Cardiovascular Deaths, and Cardiovascular Events in Patients With Diabetes Mellitus: A Meta-analysis

 
Cheng J, Zhang W, Zhang X et al.
JAMA Intern Med. 2014 Mar 31
 

Achtergrond

Diabetes mellitus is een sterke, onafhankelijke risicofactor voor cardiovasculaire (CV) aandoeningen, en is geassocieerd met macrovasculaire complicaties. Het renine-angiotensine-aldosteron-systeem (RAAS) is een belangrijke regulator van CV en nierfunctie [1,2]. Onderdrukking van RAAS activiteit blijkt CV mortaliteit en sterfte door alle oorzaken te verminderen [3-6].
De cardioprotectieve effecten van RAAS-blokkade zijn recentelijk echter in twijfel getrokken. De Non–Insulin-Dependent Diabetes, Hypertension, Microalbuminuria or Proteinuria, Cardiovascular Events, and Ramipril (DIABHYCAR) studie [7] vond dat angiotensine-converting enzyme remmers (ACEI) geen effect hadden op CV events in patiënten met type 2 DM (T2DM) en albuminurie, en in een andere studie werd een hogere frequentie van fatale CV events gezien met olmesartan bij T2DM patiënten (ROADMAP studie [8]).
De Amerikaanse Diabetes Associatie beveelt aan om patiënten met DM en hypertensie te behandelen met een therapeutisch regime dat een ACEI of een angiotensine II receptor blokker (ARB) bevat [9]. Beide middelen remmen angiotensine II, maar via een ander mechanisme.
Een recente meta-analyse toonde aan dat ACEIs en ARBs sterfte door alle oorzaken op verschillende wijze beïnvloeden in patiënten met hypertensie. Het verschil is mogelijk ook relevant bij de behandeling van DM. Deze meta-analyse evalueerde het effect van ACEIs en ARBs afzonderlijk, ten opzichte van placebo of andere medicatie, op sterfte door alle oorzaken, CV sterfte en CV events, bij patiënten met DM.
25 trials, met gegevens van 56444 patiënten, werden geïncludeerd in de analyse, waarvan 23 ACEIs evalueerden en 13 ARBs vergeleken met een controlebehandeling.

 
Belangrijkste resultaten

• In 20 prospectieve trials, waren ACEIs geassocieerd met een statistisch significante 13% reductie in sterfte door alle oorzaken, ten opzichte van controletherapie (RR: 0.87, 95%CI: 0.78-0.98, P=0.02).  Er was geen verschil tussen vergelijkingen met placebo of actieve behandeling.
• Op basis van 13 studies van 23 RCTs, werd een significante 17% daling van CV sterfte gezien met ACEIs, ten opzichte van controlebehandeling (RR: 0.83, 95%CI: 0.70-0.99, P=0.04). Er was geen interactie met vergelijking met placebo of actieve behandeling.
• Er werd geen significante daling gezien in sterfte door alle oorzaken met ARBs ten opzichte van controlebehandeling, op basis van 11 studies (RR: 0.94, 95%CI: 0.82-1.08, P=0.39). Er was geen verschil ten aanzien van het type controlebehandeling.
• Ten aanzien van CV sterfte werd geen verschil gezien tussen ARB- en controlebehandeling (RR: 1.21,95CI: 081-1.80, P=0.35), zonder een interactie voor type controlebehandeling. Heterogeneniteit tussen de trials was significant, maar verdween wanneer 2 trials met olmesartan werden geëxcludeerd. Wanneer alleen olmesartan werd vergeleken met controlebehandeling, werd een significante stijging van het risico op CV sterfte gezien (2 trials, 5024 patiënten, RR: 4.10, 95%CI: 1.68-9.98, P=0.002).
• Ernstige CV events namen significant af met ACEI (RR: 0.86, 95%CI: 0.77-0.95). ACEI therapie verminderde ook het risico op myocardinfarct (RR: 0.79, 95%CI: 0.65-0.95, P=0.01) en hartfalen (RR: 0.81, 95%CI: 0.71-0.93, P=0.002), maar niet beroerte (RR: 0.95, 95%CI: 0.86-1.04, P=0.28).
• ARBs gaven geen significante daling van het risico op ernstige CV events (RR: 0.94, 95%CI: 0.85-1.01, P=0.07). Er was geen significant effect van ARBs op myocardinfarct (RR: 0.89, 95%CI: 0.74-1.07, P=0.22) of stroke (RR: 1.00, 95%CI: 0.89-1.12, P=0.94). Het risico op hartfalen was wel lager met ARBs (RR: 0.70, 95%CI: 0.59-0.82, P<0.01).

Conclusie

Deze meta-analyse van RCTs laat zien dat ACEIs en ARBs een verschillend effect hebben op het risico op sterfte door alle oorzaken, CV sterfte en CV events, bij patiënten met diabetes mellitus. ACEIs verminderen het risico op sterfte, myocardinfarct en hartfalen, terwijl ARBs geen effect heeft op het risico op sterfte en ernstige CV events. ARB therapie verminderde het risico op hartfalen wel. Met geen van de behandelingen werd een effect op beroerte gezien.
Op basis van deze gegevens moeten ACEIs als eerste keus behandeling worden beschouwd in patiënten met diabetes mellitus, om mortaliteit en morbiditeit te beperken.
 
Klik door naar dit artikel op Pubmed
 

Referenties

1. Ferrario CM, Strawn WB. Role of the renin-angiotensin-aldosterone system and proinflammatory mediators in cardiovascular disease. Am J Cardiol. 2006;98(1):121-128.
2. Ruster C,Wolf G. Renin-angiotensin-aldosterone system and progression of renal disease. J AmSoc Nephrol. 2006;17(11):2985-2991.
3. Strippoli GF, CraigM, Deeks JJ, et al. Effects of angiotensin converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor antagonists on mortality and renal outcomes in diabetic nephropathy: systematic review. BMJ. 2004;329(7470):828. doi:10.1136 /bmj.38237.585000.7C.
4. Ruggenenti P, Perna A, Remuzzi G; Gruppo Italiano di Studi Epidemiologici in Nefrologia. ACE inhibitors to prevent end-stage renal disease: when to start and why possibly never to stop: a post hoc analysis of the REIN trial results: Ramipril Efficacy in Nephropathy. J AmSoc Nephrol. 2001;12(12):2832- 2837.
5. Matchar DB, McCrory DC, Orlando LA, et al. Systematic review: comparative effectiveness of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers for treating essential hypertension. Ann Intern Med. 2008;148(1):16-29.
6. Lewis EJ, Hunsicker LG, ClarkeWR, et al; Collaborative Study Group. Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J Med. 2001;345(12):851-860.
7. Remuzzi G, MaciaM, Ruggenenti P. Prevention and treatment of diabetic renal disease in type 2 diabetes: the BENEDICT study. J AmSoc Nephrol. 2006;17(4)(suppl 2):S90-S97.
8. Marre M, Lievre M, Chatellier G, et al.; DIABHYCAR Study Investigators. Effects of low dose ramipril on cardiovascular and renal outcomes in patients with type 2 diabetes and raised excretion of urinary albumin: randomised, double blind, placebo controlled trial (the DIABHYCAR study). BMJ. 2004;328(7438): 495-502.
9. Haller H, Ito S, Izzo JL Jr, et al; ROADMAP Trial Investigators. Olmesartan for the delay or prevention ofmicroalbuminuria in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2011;364(10):907-917.
10. American Diabetes Association. Executive summary: standards of medical care in diabetes—2012. Diabetes Care. 2012;35(suppl 1):S4-S10.