Diuretic response in acute heart failure: clinical characteristics and prognostic significance

 
Valente MA, Voors AA, Damman K, et al.
Eur Heart J. 2014 Feb 28. [Epub ahead of print]
 

Achtergrond

Lusdiuretica zijn de hoeksteen van behandeling van acuut hartfalen (AHF), hoewel verschillende resultaten zijn gepubliceerd ten aanzien van potentiële slechtere uitkomsten bij hogere doseringen [1-4]. Het blijft onduidelijk of diuretica slechtere uitkomsten veroorzaken, of dat dit een ernstiger ziektebeeld reflecteert [5,6].
Een vaak genoemde complicatie van diuretische therapie in AHF is diuretische weerstand, die is geassocieerd met verslechterende nierfunctie en cardiorenale symptomen [7]. Weinig studies hebben expliciet het belang van effectieve decongestie na diuretica-toediening onderzocht in de context van AHF.
HF richtlijnen bevelen aan om volumestatus bij te houden op basis van gewichtsverlies [8], hoewel een aantal beperkingen van alleen lichaamsgewicht meten duidelijk zijn, inclusief dat diuretische dosering gewichtsverlies niet voorspelt [1,9]. Gezien de niet-lineaire dosisresponsrelatie en de diuretische weerstand die vaak wordt gezien in HF, was dit mogelijk te verwachten [10].
Deze studie beoogde een simpele, continue, kwantitatieve en daarmee klinisch toepasbare maat te definiëren voor diuretische respons, door het decongestieve effect te combineren met diureticumdosering, en om niet-responsieve patiënten te karakteriseren en om het prognostisch belang te bepalen van diuretische respons. Gegevens van 1745 patiënten uit de PROTECT trial werden gebruikt voor dit doel [11,12].
 

Belangrijkste resultaten

• De gemiddelde gewichtsverandering op dag 4 was -2.8 + 3.0 kg. De mediane diuretische dosering tot dag 3 was 240 mg (95%CI: 140-400), en 97% van de patiënten kreeg furosemide. De mediane diuretische respons was -0.38 (95%CI: -0.80 to -0.13) kg/40 mg furosemide.
• Lage systolische bloeddruk, laag serum potassium, hoog bloed ureumstikstof, diabetes, en atherosclerotische ziekte waren geassocieerd met een slechte diuretische respons, terwijl rolofylline behandeling onafhankelijk een goede diuretische respons voorspelde (-0.39 (95%CI: -0.82 to 0.14), vs. -0.38 (95%CI: -0.75 to 0.133) kg/40mg furosemide in patiënten op placebo, P=0.018), een effect dat werd gedreven door een groter gewichtsverlies bij rolofylline vs. placebo.
• Bij analyse van kwintielen, hadden patiënten met een slechte diuretische respons een slechtere uitkomst op alle eindpunten. In Cox proportionele hazardmodellen bleef een slechte diuretische response onafhankelijk geassocieerd met slechte uitkomsten (inclusief 180-dagen mortaliteit en 60-dagen heropname in ziekenhuis), na multivariabele correctie.
• Wanneer het effect van verandering in diuretische respons tussen dag 2 en 4 in beschouwing werd genomen, werd geen verschil gezien ten aanzien van 180-dagen mortaliteit of de 60-dagen eindpunten, tussen patiënten met stabiele vs. verbeterde diuretische respons. Patiënten die werden geherklassificeerd naar een slechter kwintiel hadden meer kans om alle eindpunten te halen. In multivariabele correctie bleef dit alleen statistisch significant voor de 60-dagen sterfte of heropname uitkomsten.
• In univariabele modellen liet diuretische respons een grotere effect zien per SD dan de individuele componenten gewichtsverlies en diureticumdosering alleen.
  In multivariabele 180-dagen mortaliteitmodellen, was inclusie van diuretische respons vergelijkbaar met inclusie van de componenten afzonderlijk, met een trend voor betere prestatie van diuretische respons. Een vergelijkbare gunstige trend voor diuretische respons werd gezien ten aanzien van 60-dagen sterfte of renale of CV heropname in het ziekenhuis.
  Diuretische respons voorspelde 60-dagen HF ziekenhuisopname beter dan de componenten, zowel in de gehele populatie, als in patiënten met manifeste congestie.
   

Conclusie

Dit artikel presenteert een nieuwe maat voor diuretisch respons bij acuut HF, die gewichtsverlies combineert met diureticagebruik, en ten minste evenveel prognostische waarde heeft als de individuele componenten. Een slechte diuretische respons was geassocieerd met vergevorderd HF, nierstoornis, diabetes, atherosclerose en verslechtering van HF in het ziekenhuis. Het is een onafhankelijke voorspeller van heropname in het ziekenhuis voor HF en sterfte.
De auteurs vinden dat deze simpele maat voor gewichtsverandering per unit diureticum beter inzicht geeft in de respons van de patiënt op behandeling, dan gewichtsverlies of diureticumdosering alleen. Na verder onderzoek en validatie, kan de diuretische respons worden gebruikt in klinisch onderzoek om te helpen bij het identificeren van patiënten die voordeel kunnen hebben bij alternatieve of aanvullende decongestieve behandeling.
 
Klik door naar dit artikel op Pubmed
 

References

1. Hasselblad V, Gattis StoughW, et al. Relation between dose of loop diuretics and outcomes in a heart failure population: results of the ESCAPE trial. Eur J Heart Fail 2007;9:1064–1069.
2. Butler J, Forman DE, Abraham WT et al. Relationship between heart failure treatment and development of worsening renal function among hospitalized patients. Am Heart J 2004;147:331–338.
3. Ahmed A, Husain A, Love TE, et al. Heart failure, chronic diuretic use, and increase in mortality and hospitalization: an observational study using propensity score methods. Eur Heart J 2006;27:1431–1439.
4. Yilmaz MB, Gayat E, Salem R, et al. Impact of diuretic dosing on mortality in acute heart failure using a propensity-matched analysis. Eur J Heart Fail 2011;13:1244–1252.
5. NeubergGW, Miller AB, O’Connor CM, et al, PRAISE Investigators. Prospective randomized amlodipine survival evaluation. Diuretic resistance predicts mortality in patients with advanced heart failure. Am Heart J 2002;144:31–38.
6. Mielniczuk LM, Tsang SW, Desai AS, et al. The association between high-dose diuretics and clinical stability inambulatory chronic heart failure patients. J Card Fail 2008;14:388–393.
7. Ronco C, Cicoira M, McCullough PA. Cardiorenal syndrome type 1: pathophysiological crosstalk leading to combined heart and kidney dysfunction in the setting of acutely decompensated heart failure. J Am Coll Cardiol 2012;60:1031–1042.
8. McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD et al., ESC Committee for Practice Guidelines. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail 2012;14:803–869.
9. Kociol RD, McNulty SE, Hernandez  AF et al, NHLBI Heart Failure Network Steering Committee and Investigators. Markers of decongestion, dyspnea relief, and clinical outcomes among patients hospitalized with acute heart failure. Circ Heart Fail 2013;6:240–245.
10. von Lueder TG, Atar D, Krum H. Diuretic use in heart failure and outcomes. Clin Pharmacol Ther 2013;94:490–498.
11. Weatherley BD, Cotter G, Dittrich HC, et al, PROTECT Steering Committee, Investigators, and Coordinators. Design and rationale of the PROTECT study: a placebo-controlled randomized study of the selective A1 adenosine receptor antagonist rolofylline for patientshospitalized with  acute decompensated heart failure and volume overload to assess treatment effect on congestion and renal function. J Card Fail 2010;16:25–35.
12. Massie BM, O’Connor CM, Metra M, et al., PROTECT Investigators and Committees. Rolofylline, an adenosine A1-receptor antagonist, in acute heart failure. N Engl J Med 2010;363:1419–1428.