Effectiveness and safety of novel oral anticoagulants compared with vitamin K-antagonists in the treatment of acute symptomatic venous thromboembolism- a systematic review and meta-analysis

 
van der Hulle T, Kooiman J, den Exter PL, et al.
J Thromb Haemost. 2013 Dec 13. doi: 10.1111/jth.12485
 

Achtergrond

Vitamine K antagonisten (VKA) zijn zeer effectief in het voorkomen van recidief veneuze trombo-embolie (VTE), waaronder zowel acute longembolie (PE) als diepe veneuze trombose (DVT) vallen. In vergelijking tot placebo geven VKA een relatieve risicoreductie van ongeveer 85%, hetgeen resulteert in een recidief risico van ongeveer 3% tijdens behandeling [1].
Nadelen van behandeling met VKA zijn de noodzaak voor het individueel afstemmen van de dosering op basis van regelmatig meten van de international normalised ratio (INR), en het aantal ernstige bloedingscomplicaties (2.1% tijdens de eerste zes maanden van behandeling) [2].
De recent ontwikkelde nieuwe directe orale anticoagulantia (NOACs) hebben een relatief stabiele farmacokinetiek en farmacodynamica, waardoor regelmatige labmonitoring niet nodig is [3]. In trials in patiënten met acute VTE werd een vergelijkbare effectiviteit ten aanzien van het voorkomen van recidief VTE en een lager risico op bloedingen gezien met NOACs, ten opzichte van VKA [4-8].
Deze systematische review en meta-analyse beoogde het risico op recidief VTE en bloedingscomplicaties in patiënten met acute VTE in te schatten, bij behandeling met NOACs of VKA. Vijf studies voldeden aan de selectiecriteria [4-8], welke gegevens van 24455 patiënten opleverden. PE werd gezien in 10796 patiënten (44%) en 13607 patiënten hadden geïsoleerde proximale DVT.
 

Belangrijkste resultaten

• Tijdens behandeling kregen 241 van de 12515 (2.0%) patiënten op NOACs VTE, ten opzichte van 273 van de 12153 patiënten (2.2%) op VKA. Er was geen significant verschil in gecombineerd relatief risico tussen de beide behandelingen (0.88, 95%CI: 0.74-1.05).
• Fatale PE kwam voor in 0.07% van de NOAC-behandelde en in 0.09% van de VKA-behandelde patiënten. Het relatieve risico voor sterfte voor alle oorzaken was 0.97 (95%CI: 0.83-1.14).
• Ernstige bloedingen kwamen voor in 1.1% van de NOAC-behandelde patiënten en bij 1.7% in de VKA-groep (gecombineerd relatief risico: 0.60, 95%CI: 0.41-0.88). Number needed to treat (NNT) was 149 (95%CI: 88-476) voor NOACs ten opzichte van VKA.
• Niet-fatale bloedingen werden gezien in 0.23% en 0.63% bij respectievelijk NOAC- en VKA-behandeling (relatief risico: 0.38, 95%CI: 0.23-0.62). NNT was 263 (95%CI: 153-1000).
• Het gecombineerde relatieve risico voor klinisch relevante niet-ernstige bloedingen was 0.76 (95%CI: 0.58-0.99), waarbij aanzienlijke variatie werd opgemerkt tussen de studies.
• Niet-fatale intracraniële bloedingen kwamen voor in 0.09% van de patiënten op NOACs, ten opzichte van 0.25% bij VKA-behandeling (relatief risico: 0.39, 95%CI: 0.16-0.94).
• Ernstige gastro-intestinale bloedingen werden gemeld in vier studies. Het gecombineerde relatieve risico was 0.68 (95%CI: 0.36-1.30). Alleen de Re-Cover studie, die dabigatran evalueerde, vond een hogere incidentie in patiënten behandeld met dabigatran, ten opzichte van VKA (risicoverschil: 0.31%, 95%CI: -0.26 tot 0.89).
• Fatale bloedingen kwamen voor in 0.06% van de patiënten behandeld met NOACs en in 0.17% van de VKA-behandelde patiënten (relatief risico: 0.36, 95%CI: 0.15-0.87, NNT: 1111).
• In een fixed netwerk analyse werd geen statistisch significant verschil gezien ten aanzien van de effectiviteits- en veiligheidseindpunten, wanneer dabigatran, apixaban en edoxaban werden vergeleken met rivaroxaban.

Conclusie

Deze meta-analyse laat zien dat NOACs even effectief zijn als VKA ten aanzien van de effectiviteitsuitkomsten, namelijk recidief VTE bij patiënten met acute VTE. NOAC-behandeling liet daarentegen een significant lager risico zien op alle onderzochte bloedingscomplicaties dan VKA-behandeling, met als enige uitzondering gastro-intestinale bloedingen.
Omdat de NNTs redelijk hoog zijn, is het voordeel van behandeling met NOACs in absolute termen beperkt bij patiënten met acute VTE die maar kort antistollingstherapie behoeven.
 
Klik door naar dit artikel op Pubmed
 

Referenties

1 Hutten BA, Prins MH. Duration of treatment with vitamin K antagonists in symptomatic venous thromboembolism. Cochrane Database Syst Rev 2006; CD001367.
2 Carrier M, Le GG, Wells PS, Rodger MA. Systematic review: case-fatality rates of recurrent venous thromboembolism and major bleeding events among patients treated for venous
thromboembolism. Ann Intern Med 2010; 152: 578-89.
3 Ahrens I, Lip GY, Peter K. New oral anticoagulant drugs in cardiovascular disease. Thromb Haemost 2010; 104: 49-60.
4 Schulman S, Kearon C, Kakkar AK, et al.. Dabigatran versus warfarin in the treatment of acute venous thromboembolism. N Engl J Med 2009; 361: 2342-52.
5 Bauersachs R, Berkowitz SD, Brenner B, et al. Oral rivaroxaban for symptomatic venous thromboembolism. N Engl J Med 2010; 363: 2499-510.
6 Buller HR, Prins MH, Lensin AW, et al. Oral rivaroxaban for the treatment of symptomatic pulmonary embolism. N Engl J Med 2012; 366: 1287-97.
7 Agnelli G, Buller HR, Cohen A, et al. Oral Apixaban for the Treatment of Acute Venous Thromboembolism. N Engl J Med 2013.
8 The Hokusai-VTE Investigators. Edoxaban versus Warfarin for the Treatment of Symptomatic Venous Thromboembolism. N Engl J Med 2013.