Cardiovasculaire Geneeskunde.nl

Minder sterfte bij gebruik ACE-remmers en ARB bij chronisch nierfalen

Literatuur - Molnar MZ et al., J Am Coll Cardiol. 2014 - J Am Coll Cardiol. 2014 Feb 25;63(7):650-8

 

ACE Inhibitor and Angiotensin Receptor Blocker Use and Mortality in Patients with Chronic Kidney Disease

 
Molnar MZ, Kalantar-Zadeh K, Lott EH et al.
J Am Coll Cardiol. 2014 Feb 25;63(7):650-8
 

Achtergrond

Cardiovasculaire (CV) ziekte en sterfte komen meer voor bij patiënten met chronische nierziekte (CKD), dan in populaties zonder CKD.
Antiotensine-converting enzyme-remmers (ACEI) en angiotensine receptorblokkers worden vaak voorgeschreven bij patiénten met comorbiditeiten zoals coronarialijden en congestief hartfalen, aangezien zij een gunstig effect hebben op mortaliteit en CV uitkomsten [1-3]. Van deze middelen wordt gedacht dat zij progressie van nierziekte vertraagt in patiënten met niet-dialyse-afhankelijke CKD [4-10], maar hun effect op mortaliteit bij deze mensen is onduidelijk, gezien conflicterende gepubliceerde resultaten.
Deze studie onderzocht het effect van ACEI/ARB toediening op mortaliteit in een groot cohort van Amerikaanse veteranen met niet-dialyse-afhankelijke CKD [11,12]. Het cohort bestaat uit 141413 patiënten (26051 behandeld en 115362 onbehandeld), waarvan een propensity-score-gematcht cohort van 40494 patiënten (waarvan de helft was blootgesteld aan ACEI/ARB) werd gebruikt voor de primaire analyses. Mediane tijd in het cohort was 4. Jaar (IQR: 3.6-5.2).
 

Belangrijkste resultaten

  • Van de 20247 patiënten die startten met ACEI/ARB behandeling, kreeg nog maar 8.4%, 17% en 66% de medicatie bij respectievelijk 100%, >90% en >50% van de follow-up visites.
  • In de propensity-score gematchte cohorten was het sterftecijfer 22.6 per 1000 patiënt-jaren (95%CI: 22.0-23.2) in de behandelde groep en 26.5 per 1000 patiënt-jaren (95%CI: 25.9-27.2) in de onbehandelde groep.
  • ACEI/ARB behandeling was geassocieerd met een lagere mortaliteit in zowel intention-to-treat (HR: 0.81, 95%CI: 0.78-0.84) als as-treated (OR: 0.37, 95%CI: 0.34-0.41) analyses.
  • Het voordeel op mortaliteitsrisico was consistent in verschillende geanalyseerde subgroepen, en onafhankelijk van eGFR niveau, hoewel een kleiner voordeel werd gezien bij patiënten zonder diabetes.
  • In een sensitiviteitsanalyse in het volledige cohort, inclusief patiënten die ACEI/ARB langer dan 1 jaar na opname in het cohort kregen, was gebruik van ACEI/ARB ook geassocieerd met een lager risico op mortaliteit in zowel de intention-to-treat analyse (HR: 0.66, 95% CI: 0.64-0.68) als de as-treated analyse (OR: 0.48, 95% CI: 0.44-0.52).
 

Conclusie

In deze niet-dialyse-afhankelijke patiënten met CKD, was behandeling met ACEI/ARB geassocieerd met een lagere sterfte door alle oorzaken, in verschillende statische modellen. Veel patiënten stopten met de ACEI/ARB behandeling: minder dan 10% van de patiënten ontving een nieuw recept bij alle follow-up bezoeken, en 66% bij meer dan de helft van de vervolgafspraken. Dit betekent dat de 19% afname van mortaliteit in de intention-to-treat analyse mogelijk een onderschatting betreft van het echte effect van deze middelen. Inderdaad liet de as-treated analyse een groter voordeel van ACEI/ARB zien. ACEI/ARB heeft in deze patiëntenpopulatie dus mogelijk voordelen die verder reiken dan nierbescherming. RCTs met een mortaliteitseindpunt moeten dit bevestigen.
 

Redactioneel commentaar [13]

Geschikte statische technieken zijn toegepast om rekening te houden met de inherente redenen waarom patiënten de behandeling van interesse kregen voorgeschreven. Het geobserveerde effect zou een onderschatting kunnen zijn, aangezien de behandelde populatie een hogere prevalentie van CV aandoeningen had, met aanverwant hoger risico op sterfte. Men kan daar echter tegenin brengen dat deze patiënten mogelijk nauwkeuriger gevolgd werden en dat zij intensievere of betere zorg kregen.
De recent geüpdate KDIGO richtlijnen bevelen behandeling met ACEI en ARB aan om CKD progressie te vertragen bij patiënten met hypertensie en micro- of macroalbuminurie. De richtlijn maakt geen onderscheid tussen diabetische en niet-diabetische CKD, op basis van eerdere RCTs. De huidige bevinding dat het geobserveerde behandeleffect duidelijker was in patiënten met diabetes moet daarom voorzichtig worden geïnterpreteerd.

Meer overtuigende mortaliteitsdata zijn nodig voor patiënten met CKD en predisponerende condities. Niet alleen (CV) mortaliteitsgegevens, maar ook eindstadium nierziekte moet worden geanalyseerd wanneer het effect van interventies bij CKD wordt geëvalueerd.  
 
Klik door naar dit artikel op Pubmed


Referenties

1. The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure. N Engl J Med 1991;325:293–302.
2. The CONSENSUS Trial Study Group. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. Results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS). N Engl J Med 1987;316:1429–35.
3. Yusuf S, Sleight P, Pogue J, et al., for the Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med 2000;342:145–53.
4. Rahman M, Pressel S, Davis BR, et al. Renal outcomes in high-risk hypertensive patients treated with an angiotensin-converting enzyme inhibitor or a calcium channel blocker vs a diuretic: a report from the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). Arch Intern Med 2005;165:936–46.
5. Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP, Rohde RD, for the Collaborative Study Group. The effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition on diabetic nephropathy. N Engl J Med 1993;329:1456–62.
6. Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, et al. Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J Med 2001;345:851–60.
7. Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, et al. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2001;345:861–9.
8. Solomon SD, Rice MM, A Jablonski K, et al. Renal function and effectiveness of angiotensin-converting enzyme inhibitor therapy in patients with chronic stable coronary disease in the Prevention of Events with ACE inhibition (PEACE) trial. Circulation 2006;114:26–31.
9. Giatras I, Lau J, Levey AS, for the Angiotensin-Converting-Enzyme Inhibition and Progressive Renal Disease Study Group. Effect of angiotensin-converting enzyme inhibitors on the progression of nondiabetic renal disease: a meta-analysis of randomized trials. Ann Intern Med 1997;127:337–45.
10. Agodoa LY, Appel L, Bakris GL, et al. Effect of ramipril vs amlodipine on renal outcomes in hypertensive nephrosclerosis: a randomized controlled trial. JAMA 2001;285:2719–28.
11. Kovesdy CP, Lott EH, Lu JL, et al. Hyponatremia, hypernatremia, and mortality in patients with chronic kidney disease with and without congestive heart failure. Circulation 2012;125:677–84.
12. Kovesdy CP, Lott EH, Lu JL, et al. Outcomes associated with microalbuminuria: effect modification by chronic kidney disease. J Am Coll Cardiol  2013;61:1626–33.
13. Damman K, Lambers-Heerspink HJ. Are Renin–Angiotensin–Aldosterone System Inhibitors Lifesaving in Chronic Kidney Disease? J Am College Cardiol. Vol. 63, No. 7, 2014

Deel deze pagina met collega's en vrienden: