Cardiovasculaire Geneeskunde.nl

Statinetherapie niet vaak genoeg geïntensiveerd na acuut myocardinfarct

Literatuur - Arnold SV et al. Circulation. 2014 - Circulation. 2014 Feb 4.

 

Patterns of Statin Initiation, Intensification, and Maximization Among Patients Hospitalized with an Acute Myocardial Infarction

 
Arnold SV, Kosiborod M, Tang F, et al. 
Circulation. 2014 Feb 4.
 

Achtergrond

Statinebehandeling is een centrale factor in secundaire preventie na acuut myocardinfarct (AMI), dus het voorschrijven van statins bij ontslag is sterk aanbevolen in AMI richtlijnen [1,2]. Klinische studies hebben aangetoond dat meer potente statines effectiever zijn in het verminderen van morbiditeit en mortaliteit na AMI dan minder potente statines [3-7]. De 2013 AHA/ACC cholesterolrichtlijnen bevelen daarom hoge-intensiteit statines aan voor alle patiënten met bestaande atherosclerotische CV ziekte [8].
Totnogtoe heeft geen enkele studie de mate van statine-intensivering en maximalisatie onderzocht. Deze studie verkent daarom de frequentie van starten met statines, statine-intensivering (in patiënten op submaximale statines) en maximalisatie, in meer dan 4000 post-AMI patiënten in 24 Amerikaanse ziekenhuizen, gebruikmakend van gegevens van de Translational Research Investigating Underlying disparities in acute Myocardial infarction Patients' Health status (TRIUMPH) study [9].
 

Belangrijkste resultaten

  • Van de 2776 patiënten die statine-naïef waren bij presentatie met AMI, werd bij 87% gestart met statines tijdens hospitalisatie, met vrijwel geen verschil tussen de ziekenhuizen.
  • Van de 1230 patiënten op submaximale statinebehandeling bij opname, werd bij 323 (36.3%) de behandeling geïntensiveerd tijdens opname (195 patiënten kregen een hogere dosering en 128 werd op een meer potente statine gezet). Er was een gematigd verschil te zien tussen de verschillende ziekenhuizen.
  • Mate van intensivering en maximalisatie waren sterk gecorreleerd binnen ziekenhuizen (r=0.81, P<0.001), dus deze twee veranderingen lijken vaak gepaard te gebeuren. Gezien de kleine aantallen werden geen significante verschillen gezien tussen ziekenhuizen met een verschillend voorschrijfbeleid, maar de meer agressief behandelende ziekenhuizen leken vaker groter, stadser en academisch te zijn.
  • Slechts weinig patiëntenfactoren waren geassocieerd met een grotere kans op statine-initiatie, -intensivering of -maximalisatie; patiënten met lagere LDL-c niveaus hadden minder kans om met statines te starten of de dosis te intensiveren of te maximaliseren bij ontslag uit het ziekenhuis. Patiënten die met ST-elevatie presenteerden kregen bijna 50% vaker intensivering van statines (RR: 1.47, 95% CI: 1.12-1.92) of maximalisatie (RR: 1.49, 95% CI: 1.25-1.77) dan degenen zonder ST-elevatie AMIs, terwijl geen verschil werd gezien in de mate van starten met statines tussen patiënten met non-ST-elevatie en ST-elevatie AMIs.
 

Conclusie

Deze grote cohortstudie toont aan dat in alle bestudeerde ziekenhuizen in bijna alle (87%) statine-naïeve AMI patiënten statinebehandeling wordt gestart. In patiënten die al submaximale doseringen statines kregen ten tijde van het AMI, werd statinebehandeling in slechts 26% van de patiënten geïntensiveerd en gemaximaliseerd in 23%. Er was meer variatie tussen ziekenhuizen ten aanzien van intensivering en maximalisatie van statinebehandeling.
Terwijl het terecht is om intensievere secundaire preventiestrategieën te richten op patiënten die er waarschijnlijk het meest baat bij zullen hebben, is er geen duidelijk bewijs dat er een verschillend effect is van statinebehandeling voor type MI of baseline LDL-c niveau.
Gezien het bewezen grotere klinisch voordeel van meer potente statinebehandeling na AMI en de 2013 cholesterolrichtlijn, is er ruimte voor verbetering ten aanzien de lage frequentie en de verschillen in praktijk van intensivering en maximalisatie van statinebehandeling. Het aanpassen van bestaande prestatiematen kan bijdragen aan meer consistente, evidence-based en verbeterde zorg.
 

Redactioneel commentaar [10]

"De uitgebreidheid van de in TRIUMPH verzamelde gegevens biedt een ongekende kans om inzicht te krijgen in belangrijke aspecten van de presentatie, de zorg en de uitkomst van patiënten met een acuut MI. Het is te verwachten dat dosisverhoging plaatsvindt bij poliklinische follow-up bezoeken, maar een eerdere publicatie van dezelfde groep documenteerde dat 12 maanden na MI slechts 26 % van de in aanmerking komende patiënten in TRIUMPH aanbevolen dosering statines kregen. Dus: dosisverhoging komt niet vaak voor in poliklinische setting.
De patiënten waren gemiddeld 59 jaar oud, wat relatief jong is in vergelijking met patiënten in epidemiologische incidentiecohorten van acute MI, en het aandeel patiënten met STEMI was groter dan in cohorten uit de algemene bevolking. Dus het percentage patiënten dat dosisverhoging en -optimalisatie kreeg, is in TRIUMPH waarschijnlijk hoger dan in de dagelijkse klinische praktijk.
Deze studie vraagt daarom aandacht voor het belang van dosisverhoging, die belangrijk is voor de effectiviteit van de behandeling, maar die gemakkelijk over het hoofd kan worden gezien in de praktijk. Registers worden gepromoot met het doel van meting van de kwaliteit van zorg, maar de geldigheid van bepaalde registratiegegevens voor de algemene bevolking moet worden overwogen."


Klik door naar dit artikel op Pubmed
 

Referenties

1. Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. Acc/aha 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non st-elevation myocardial infarction: A report of the american college of cardiology/american heart association task force on practice guidelines (writing committee to revise the 2002 guidelines for the management of patients with unstable angina/non st-elevation myocardial infarction): Developed in collaboration with the american college of emergency physicians, the society for cardiovascular angiography and interventions, and the
society of thoracic surgeons: Endorsed by the american association of cardiovascular and pulmonary rehabilitation and the society for academic emergency medicine. Circulation. 2007;116:e148-304.
2. Kushner FG, Hand M, Smith SC, et al. 2009 focused updates: Acc/aha guidelines for the management of patients with st-elevation myocardial infarction (updating the 2004 guideline and 2007 focused update) and acc/aha/scai guidelines on percutaneous coronary intervention (updating the 2005 guideline and 2007 focused update): A report of the american college of cardiology foundation/american heart association task force on practice guidelines. Circulation. 2009;120:2271-2306.
3. Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, et al. Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2004;350:1495-1504.
4. de Lemos JA, Blazing MA, Wiviott SD, et al. Early intensive vs a delayed conservative simvastatin strategy in patients with acute coronary syndromes: Phase z of the a to z trial. JAMA. 2004;292:1307-1316.
5. Murphy SA, Cannon CP, Wiviott SD, et al. Effect of intensive lipid-lowering therapy on mortality after acute coronary syndrome (a patient-level analysis of the aggrastat to zocor and pravastatin or atorvastatin evaluation and infection therapy-thrombolysis in myocardial infarction 22 trials). Am J Cardiol. 2007;100:1047-1051.
6. Ribeiro RA, Ziegelmann PK, Duncan BB, et al. Impact of statin dose on major cardiovascular events: A mixed treatment comparison meta-analysis involving more than 175,000 patients. Int J Cardiol. 2013;166:431-439.
7. Josan K, Majumdar SR, McAlister FA. The efficacy and safety of intensive statin therapy: A meta-analysis of randomized trials. CMAJ. 2008;178:576-584.
8. Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al. 2013 acc/aha guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: A report of the american college of cardiology/american heart association task force on practice guidelines. Circulation. 2013 Nov 12. [Epub ahead of print].
9. Arnold SV, Chan PS, Jones PG, Decker C, Buchanan DM, Krumholz HM, Ho PM, Spertus JA. Translational research investigating underlying disparities in acute myocardial infarction patients' health status (triumph): Design and rationale of a prospective multicenter registry. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2011;4:467-476.
10. Roger VL. The Quality of Quality: Is it Time for New Tools? Circulation. Feb 4 2014

 

Deel deze pagina met collega's en vrienden: