Cardiovascular Events Associated with Smoking Cessation Pharmacotherapies: A Network Meta-Analysis.

 

Mills EJ, Thorlund K, Eapen S, et al.
Circulation. 2013 Dec 9. [Epub ahead of print]
 

Achtergrond

Vroeg stoppen met roken is geassocieerd met een stijging van de levensverwachting, verbeterde kwaliteit van leven, en verminderde gezondheidszorgkosten voor rokengerelateerde condities [1]. Een van de belangrijkste gezondheidsvoordelen van stoppen met roken is een verbeterde cardiovasculaire (CV) gezondheid [2,3].
Klinische praktijkrichtlijnen bevelen het gebruik van farmacotherapie aan voor het stoppen met roken bij diegenen die willen stoppen met roken, tenzij gecontraïndiceerd [4,5]. Drie klassen van eerstekeusbehandeling zijn goedgekeurd in de VS, te weten nicotinevervangende therapie (NRT), bupropion, een antidepressivum, en varenicline, een nicotinereceptor partiële agonist. Hoewel veel studies hebben aangetoond dat deze middelen effectief zijn in het stimuleren van stoppen met roken [6,7], zijn zorgen geuit over mogelijke negatieve CV effecten. Tegenstrijdige resultaten over de veiligheid van farmacotherapie voor stoppen met roken zijn gepubliceerd.
Gebruikmakend van netwerkanalyse die zowel directe (head-to-head RCTs) als indirecte aanwijzingen onderzoekt, was het doel van dit werk om de relatieve veiligheid van NRT, bupropion en varenicline te bepalen, met een focus op ieder type CVD event en ernstige nadelige CV events (MACE) in rokers met en zonder bestaande CVD. In totaal werden 63 RCTs als geschikt beschouwd, met data van totaal 30508 patiënten. De mediane behandelduur was 12 weken (IQR: 8-12 weken) en de mediane duur van follow-up was 12 maanden (IQR: 6-12 maanden).
 

Belangrijkste resultaten

• In de netwerkanalyse werd een significant verhoogd risico op ieder type CVD event gezien voor NRT ten opzichte van placebo (RR: 2.29, 95%cRi: 1.39-3.82) en buproprion (buproprion vs. NRT: RR: 0.43, 95%CrI: 0.19-0.91). Restrictie tot alleen MACE gaf bredere CIs, dus NRT was niet langer significant geassocieerd met een negatief effect.
• Resultaten voor buproprion suggereren een beschermende richting van het effect voor MACE in vergelijking met zowel NRT (RR: 0.23, 95%CrI: 0.08-0.63) als varenicline (RR: 0.33, 95%CrI: 0.16-0.87) .
• Er werden geen verschil in relatief risico gezien voor varenicline in de netwerkanalyse.
• Het beperken van de analyse tot RCTs die alleen hoogrisico populaties beschouwden, gaf eenzelfde richting van het effect als in de analyse van alle studies, maar geen van de vergelijkingen behaalde statistische significantie.
• Sensitiviteitsanalyse door MACE te verwijderen maakte duidelijk dat hartpalpitaties de vaakst gerapporteerde nadelige events waren bij NRT.
• Een sensitiviteitsanalyse die studies met een follow-up tijd korter dan 12 maanden uitsloot, gaf zeer vergelijkbare resultaten aan de hoofdanalyse voor zowel bupropion en varenicline in vergelijking met placebo, terwijl het verhoogde risico op ieder type CVD event van NRT meer uitgesproken was en statistisch significant.

 

Conclusie

Geen van de drie farmacotherapieën om te stoppen met roken bleken schadelijk met betrekking tot MACE, en bupropion leek zelfs een beschermend effect te hebben. NRT is daarentegen geassocieerd met een stijging in CVD events, een effect dat werd gedreven door laagrisico events, vaak tachycardie; een bekend goedaardig effect van NRT. Er werden geen aanwijzingen gezien voor specifieke schade bij een van de therapieën in hoogrisico patiënten.
Zorgen over nadelige effecten moeten worden afgewogen tegen het consistente bewijs voor het voordeel van stoppen met roken. Patiënten moeten worden voorgelicht over mogelijk nadelige effecten die het gevolg kunnen zijn van antirookmiddelen, en welke symptomen onttrekkingsverschijnselen van sigaretten kunnen zijn, of symptomen van bestaande aandoeningen.
 

Redactioneel commentaar [8]

Het begrijpen van mechanismen via welke nicotine kan bijdragen aan een verhoogd CVD risico, zoals via endotheelcelfunctie, protrombotische effecten, zuurstofvraag en atherosclerose, verklaart niet gemakkelijk het verhoogde risico na NRT, aangezien niet te verwachten is dat deze effecten voortduren na het stoppen van de therapie. Noch kan het lagere risico op MACE met bupropion worden begrepen door zijn biologische effecten.
Het samenvoegen van 63 studies geeft slechts een weinig precies en onzeker beeld van de mogelijke nadelige consequenties van farmacotherapie voor het stoppen met roken. Studiedata zijn niet ideaal voor het identificeren van complicaties. Daarom vormen deze resultaten onvoldoende bewijs om op te roepen om richtlijnen te heroverwegen.
Bovendien heeft het stoppen met roken voordelen voor de bevolkingsgezondheid die verder gaan dan CVD, dus een verhoogd risico op CVD moet in die context beschouwd worden. Klinische ervaring leert dat therapie moet worden toegespitst op de individuele patiënt, dus een van de drie farmacotherapieën kan als beste worden gekozen voor een bepaalde roker.
 
Klik door naar dit artikel op Pubmed
 

Referenties

1. Jha P, Ramasundarahettige C, Landsman V, et al. 21st-century hazards of smoking and benefits of cessation in the United States. N Engl J Med. 2013;368:341-350.
2 Wilson K, Gibson N, Willan A, Cook D. Effect of smoking cessation on mortality after myocardial infarction: meta-analysis of cohort studies. Arch Intern Med. 2000;160:939-944.
3. Glantz S, Gonzalez M. Effective tobacco control is key to rapid progress in reduction of noncommunicable diseases. Lancet. 2012;379:1269-1271.
4. The Health Consequences of Smoking: A Report of the Surgeon General. [Atlanta, Ga.]: Dept. of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health; Washington, DC: For sale by the Supt. of Docs., U.S. G.P.O.; 2004.
5. Tobacco Use and Dependence Guideline Panel. Treating tobacco use and dependence: 2008 update. Clinical practice guideline. US Department of Health and Human Services, Public Health Service, 2008. http://www.surgeongeneral.gov/tobacco/treating_tobacco_use08.pdf.
6. Hartmann-Boyce J, Stead LF, Cahill K, Lancaster T. Efficacy of interventions to combat tobacco addiction: Cochrane update of 2012 reviews. Addiction. 2013;108:1711-1721.
7. Cahill K, Stevens S, Perera R, Lancaster T. Pharmacological interventions for smoking cessation: an overview and network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2013;5:CD009329.
8. Samet JM. Smoking Cessation: Benefits versus Risks of Using Pharmacotherapy to Quit Circulation. published online December 9, 2013;