Duration of dual antiplatelet treatment with clopidogrel and aspirin in patients with acute coronary syndrome.

 
Varenhorst C, Jensevik K, Jernberg T et al.
Eur Heart J. 2013 Oct 11. [Epub ahead of print]
 

Achtergrond

Duale antiplaatjestherapie (DAPT) met aspirine en P2Y12-receptor-remmers wordt gegeven aan patiënten met acuut coronair syndroom (ACS), ongeacht of ze invasief of niet-invasief worden behandeld. Richtlijnen bevelen behandeling van 9-12 maanden aan na ACS en tot 12 maanden na het plaatsen van een drug-eluting stent, hoewel langdurige DAPT niet wordt onderbouwd door studies.
Recente studies deden vermoeden dat er geen netto klinisch effect is van behandeling met DAPT langer dan 6-12 maanden na plaatsing van een drug-eluting stent. Deze studies hadden echter beperkte power en includeerden niet specifiek ACS patiënten [1-3].
Van vroege stopzetting van clopidogrel is bekend dat het stenttrombose kan geven [4-6]. Recente studies met nieuwere generatie drug-eluting stents suggereerden echter lage event rates ondanks een relatief korte DAPT duur [3,7]. Registerstudies bieden geen bewijs voor ischaemische complicaties wanneer clopidogrel langer dan ze s maanden wordt gegeven [8].
Het Swedish Websystem for Enhancement and Development of Evidence-based care in Heart disease Evaluated According to Recommended Therapies (SWEDEHEART) is een nationaal register van alle patiënten die met ACS worden opgenomen in het ziekenhuis in Zweden [9]. Het SWEDEHEART register werd gebruikt om het effect van verschillende DAPT duren (afgemeten aan het aantal uitgegeven clopidogreltabletten) met clopidogrel en aspirine op klinische uitkomst te evalueren in ACS patiënten.
 

Belangrijkste resultaten

• Het gecombineerde primaire eindpunt van sterfte/beroerte of nieuw infarct kwam minder vaak voor in de >3 maanden DAPT groep dan in de 3 maanden DAPT groep (654 vs. 858 patiënten, HR: 0.70, 95%CI: 0.63-0.77, P<0.0001). De associatie bleef statistisch significant na correctie voor mogelijke confounders. Berekende incidentie per 1000 persoonsjaren was 45 vs. 65 events.
• Wanneer het primaire eindpunt werd vergeleken tussen de >6 en de 6 maanden groepen, was de HR 0.70 (95%CI: 0.56-0.87, P=0.0012). Deze bleef statistisch significant na correctie voor baseline eigenschappen.
  Significante interacties tussen DAPT duur en revascularisatie tijdens de index ziekenhuisopname werden gezien voor de vergelijkingen van >3 vs. 3 maanden en voor >6 vs. 6 maanden voor het gecombineerde eindpunt.
• Alleen het individuele eindpunt van nieuw infarct toonde een significant lagere event rate in de >3 maanden groep ten opzichte van de 3 maanden groep (adjHR: 0.83, 95%CI: 0.70-0.98, P=0.03). Er werden geen verschillen tussen deze behandelperioden gezien voor de individuele eindpunten sterfte door alle oorzaken en beroerte.
• Patiënten in de >3 maanden groep hadden een hoger risico op post-ACS revascularisatie dan na 3 maanden DAPT  (adj HR: 1.37, 95%CI: 1.21-1.56, P<0.0001).
• Het risico op bloedingen was hoger na langere DAPT duur (316 vs. 180 gerapporteerde bloedingen, adjHR: 1.56, 95%CI: 1.18-2.07 voor >3 vs. 3 maanden). Bloedingen waren het vaakst gastrointestinaal van aard (76.1%) en 12.9% waren intracraniaal. Het berekende risico op bloedingen was 11 events per 1000 persoonsjaren in de >3 maanden groep, en 8 events per 1000 persoonsjaren na 3 maanden DAPT.

 

Conclusie

Deze eerste grote uitkomstanalyse van verschillende DAPT duur bij patiënten die zijn ontslagen uit het ziekenhuis met de diagnose ACS, laat zien dat DAPT van langer dan 3 maanden is geassocieerd met een statistisch significant lagere incidentie van sterfte/beroerte of nieuw infarct dan DAPT van 3 maanden. Het bloedingsrisico was hoger bij langere behandeling met DAPT, maar het aantal events bleef laag.
 

Referenties

1. Valgimigli M, Campo G, Monti M et al. Shortversus long-termduration of dual-antiplatelet therapy after coronary stenting: a randomized multicenter trial. Circulation 2012;125:2015–2026.
2. Park S-J, Park D-W, Kim Y-H et a.. Duration of dual antiplatelet therapy after implantation of drug-eluting stents.NEngl JMed 2010;362:1374–1382.
3. Gwon H-C, Hahn J-Y, Park KW, et al. Six-month versus 12-month dual antiplatelet therapy after implantation of drug-eluting stents: the Efficacy of Xience/Promus Versus Cypher to Reduce Late Loss After Stenting (EXCELLENT) randomized, multicenter study. Circulation 2012;125:505–513.
4. Iakovou I, Schmidt T, Bonizzoni E, et al. Incidence, predictors, and outcome of thrombosis after successful implantation of drug-eluting stents. JAMA 2005;293: 2126–2130.
5. Eisenstein EL, Anstrom KJ, Kong DF, et al. Clopidogrel use and long-term clinical outcomes after drug-eluting stent implantation. JAMA 2007;297:159–168.
6. Spertus JA, Kettelkamp R, Vance C, et al. Prevalence, predictors, and outcomes of premature discontinuation of thienopyridine therapy after drug-eluting stent placement: results from the PREMIER registry. Circulation 2006; 113:2803–2809.
7. Leon MB, Mauri L, Popma JJ, et al. A randomized comparison of the ENDEAVOR zotarolimus-eluting stent versus the TAXUS paclitaxel-eluting stent in de novo native coronary lesions 12-month outcomes from the ENDEAVOR IV trial. J Am Coll Cardiol 2010;55:543–554.
8. KimuraT,MorimotoT, NakagawaY, et al. Antiplatelet therapy and stent thrombosis after sirolimus-eluting stent implantation. Circulation 2009;119:987–995.
9. Jernberg T, Attebring MF, Hambraeus K et al. The Swedish Web-system for enhancement and development of evidence-based care in heart disease evaluated according to recommended therapies (SWEDEHEART). Heart (British Cardiac Society) 2010;96: 1617–1621. 

Klik door naar dit artikel op Pubmed